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OBSTETRICAL ANESTHESIA QUESTIONNAIRE
 3OHDVH OLVW DQ\ PDMRU LO QHVVHV \RX KDYH KDG LQ \RXU OLIH  3OHDVH OLVW DQ\ PHGLFDWLRQ WKDW \RX WDNH DQG WKHLU GRVHV LQFOXGLQJ KHUEDO PHGLFDWLRQ CHECK THE FOLLOWING QUESTIONS YES OR NO
 +DYH \RX WDNHQ SUHGQLVRQH VWHURLGV RU $&7+" ,I \HV ZKHQ" . . . . T  $UH \RX DO HUJLF WR DQ\ PHGLFLQHV" ,I \HV ZKDW NLQG" . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG KLJK RU ORZ EORRG SUHVVXUH" ,I \HV ZKLFK" . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG WURXEOH ZLWK \RXU KHDUW". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG D KHDUW DWWDFN" ,I \HV ZKHQ" . . . . T  'R \RX KDYH FKHVW SDLQV" ,I \HV KRZ RIWHQ" . . . . T  'R \RX KDYH DQ\ WURXEOHV ZLWK \RXU EUHDWKLQJ RU OXQJV" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T FKHFN DO WKDW DSSO\ T $VWKPD T :KHH]LQJ T (PSK\VHPD T &RXJK DQ\WKLQJ XS  'R \RX VPRNH" +RZ PXFK" +RZ ORQJ" . . . . T  'R \RX KDYH DQ\ SUREOHPV ZLWK \RXU EUHDWKLQJ ZKLOH O\LQJ ÁDW" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG D VWURNH" ,I \HV ZKHQ" . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG GL]]LQHVV IDLQWLQJ VSHOOV VHL]XUHV RU HSLOHSV\" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T  'R \RX KDYH DQ\ SDUW RI \RXU ERG\ WKDW LV QXPE RU ZHDN" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG DQ\ SUREOHPV ZLWK \RXU OLYHU RU NLGQH\V" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG KHSDWLWLV RU \HO RZ MDXQGLFH" ,I \HV ZKHQ" . . . . T  'R \RX KDYH SUREOHPV ZLWK VZDOORZLQJ KHDUWEXUQ LQGLJHVWLRQ KLDWDO KHUQLD RU YRPLWLQJ" . . . . . . . . . . . T  'R \RX KDYH GLDEHWHV" +RZ ORQJ" . . . . T  'R \RX KDYH DUWKULWLV" ,I \HV ZKHUH" . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG SUREOHPV ZLWK EOHHGLQJ RU HDV\ EUXLVLQJ" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG D WUDQVIXVLRQ" ,I \HV ZKHQ" . . . . T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T  'R \RX KDYH FKHFN DO WKDW DSSO\ T GHQWXUHV T FDSV T EULGJHV T ORRVH WHHWK T FKLSSHG WHHWK +DYH \RX HYHU KDG DQ\ RSHUDWLRQV" ,I \HV SOHDVH OLVW W\SH DQG GDWH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG DQ\ SUREOHPV ZLWK D JHQHUDO DQHVWKHWLF" ,I \HV ZKDW" . . . . T  +DYH \RX HYHU KDG DQ\ SUREOHPV ZLWK D VSLQDO RU HSLGXUDO DQHVWKHWLF" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T  +DYH DQ\ UHODWLYHV KDG DQ\ SUREOHPV ZLWK DQHVWKHWLFV" :KDW" . . . . T  'R \RX GULQN DOFRKRO" 1XPEHU RI DOFRKROLF GULQNVEHHU SHU GD\" :HHN" . . . . T  'R \RX KDYH DQ\ SUREOHPV ZLWK \RXU EDFN" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T  'R \RX KDYH D ELUWKLQJ SODQ". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T )250  ( 3DJH  RI  5HY ^05 7DE `

Source: http://www.ago.md/uploads/2011/05/Obstetrical-Patient-Form.pdf