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Noviembre 1995. Centro Regional de Farmacovigilancia de Castilla y León Anticonceptivos orales y riesgo de trombosis venosa
Los anticonceptivos orales (AO) aparecieron en el merca- do farmacéutico hace más de 30 años, y su uso se extendió Recientemente han aparecido en diversos medios de rápidamente. En la tabla adjunta se presentan los anticoncepti- comunicación distintas noticias sobre un aumento del riesgo vos orales comercializados en España. Sus efectos adversos, de tromboembolismo venoso asociado a anticonceptivos ora- hoy en día, son bien conocidos y han podido corroborarse y les con progestágenos de tercera generación. Hemos conside- cuantificarse a través de diversos estudios prospectivos. Los rado oportuno, por tanto, el realizar una revisión sobre dicho principales efectos adversos de los AO están relacionados con riesgo. En primer lugar, se presenta una visión general del el cáncer, el metabolismo, el sistema cardiovascular y el sis- riesgo de trombosis venosa en usuarias de anticonceptivos tema gastrointestinal. Aunque existen efectos adversos graves, orales; en segundo lugar, se muestran las diferencias entre los es importante conocer el grado real del riesgo. La figura 1 distintos progestágenos; y por último, se analiza la alerta muestra el riesgo de mortalidad al consumir AO frente a otras generada en el Reino Unido con la información disponible actividades cotidianas, indicando la magnitud del problema Anticonceptivos orales comercializados en Españaa
Estrógeno
dosis (mg)
Progestágeno
dosis (mg)
comercial
a También se utiliza como anticonceptivo oral en situaciones determinadas, Diane 35 (0,035 mg de etinilestradiol y un antiandrógeno, ciproterona 2 mg).
Diagrama con los datos que provienen de un análisis de supervivencia, mostrando los riesgos relativos de mortalidad1
Un efecto adverso grave de los AO, aunque poco frecuen- trombosis, se sabe que aumentan los niveles plasmáticos de te, es el tromboembolismo venoso. El primer caso de embolis- fibrinógeno y de otros factores de la coagulación (II, VII, IX, mo pulmonar asociado al uso de AO (con el estrógeno mestra- X y XII) y disminuyen los niveles de antitrombina III8. Estos nol y el progestágeno noretinodrel) en una mujer joven, se efectos sobre los factores de la coagulación difieren en distin- publicó en 19612. A partir de esta señal de alerta, numerosos tas poblaciones estudiadas9, pudiéndose colegir que el riesgo estudios epidemiológicos han demostrado la existencia de esta de trombosis en usuarias de AO varía en diferentes poblacio- asociación. El primero de ellos, realizado por el Britain’s nes. Existen también datos que sugieren la existencia de meca- Medical Research Council3 en 1967 concluyó que las mujeres nismos inmunológicos asociados con episodios de trombosis que usan AO tienen mayor riesgo que las que no lo hacen, de en usuarias de AO, ya que se han encontrado anticuerpos espe- desarrollar trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, cíficos antihormonas en 15 de 20 casos de pacientes con infar- trombosis cerebral, infarto de miocardio y trombosis retinal.
to cerebral10. Recientemente se ha descubierto una anomalíagenética en el factor V (factor V Leiden) que lo hace resisten- El riesgo de trombosis está asociado al componente estro- te al efecto anticoagulante de la proteína C activada11. El hecho génico del anticonceptivo4, siendo este efecto dosis-depen- de que el riesgo de trombosis en usuarias de AO portadoras del diente. Cuando a finales de los años 60, se identificaron a los factor V Leiden sea de 34,7 (IC95%:7,8-154)12 pone de mani- estrógenos (mestranol y etinilestradiol) como factores de ries- fiesto la presencia de un nuevo factor de riesgo que pudiera go5, los fabricantes lo sustituyeron por dosis menores de etinil- desencadenar trombosis en usuarias de AO.
estradiol, ya que debido a su mayor potencia podía utilizarsecon la mitad de dosis (50 µg en vez de los 100 µg iniciales). A Otros mecanismos posibles que pudieran favorecer la apari- partir de entonces, se empezaron a desarrollar AO con dosis ción de trombosis son las alteraciones metabólicas producidas menores de etinilestradiol (30 y 35 µg), de forma que mante- por los AO. La resistencia a la insulina incrementa las LDL y tri- niendo su eficacia anticonceptiva, se redujera la aparición de glicéridos, reduce las HDL, aumenta la presión arterial, los depó- sitos lipídicos y reduce la actividad fibrinolítica13. Aunque losestrógenos son los principales responsables de la resistencia a la En estudios posteriores6, se pudo comprobar que mientras insulina, los progestágenos aparentemente modulan este efecto.
la incidencia de casos de tromboembolismo en las mujeres que A pesar de existir un riesgo de trombosis entre las usuarias utilizaban AO con dosis de 50 µg de etilinestradiol era de 7 por de anticonceptivos, este riesgo ha ido disminuyendo a medida 10.000, entre las mujeres con AO con dosis bajas de estróge- que se ha ido modificando su composición. Actualmente, este nos (20-40 µg) era sólo de 4 por 10.000, cifra bastante aproxi- riesgo es pequeño, sin embargo hay que tenerlo en cuenta, mada a la que aparece entre las mujeres no usuarias de AO (3 sobre todo en pacientes con otros factores de riesgo, como por 10.000). Aunque en un estudio de seguimiento de 65.000 obesidad, hábito tabáquico, edad mayor de 35 años, venas mujeres sanas de entre 16-44 años se estimó un riesgo relativo varicosas y antecedentes familiares de trombosis venosa.
de trombosis venosa de 2,8 para usuarias de AO con dosisbajas de estrógenos, este valor fue considerablemente más bajo Progestágenos en los anticonceptivos orales
que el riesgo relativo de 8,3 que aparecía entre las usuarias de Las modificaciones en la composición de los anticoncepti- AO con dosis altas de estrógenos7. En este estudio no se vos orales se han basado, sobre todo, en la disminución de la encontró igualmente una asociación entre el uso de AO con dosis del componente estrogénico, por su relación con las dosis bajas de estrógenos y accidente cerebrovascular o infar- complicaciones tromboembólicas. Las formulaciones actuales contienen la dosis mínima de estrógeno que mantenga la efi- A pesar de que no se conoce con exactitud el mecanismo cacia anticonceptiva y provoque el mínimo de complicaciones de acción por el cual los estrógenos incrementan el riesgo de Los progestágenos, por su parte, son responsables de la gestrel). Al día siguiente de publicar la noticia, el Comité para aparición de efectos adversos tales como los de androgeniza- la Seguridad de los Medicamentos envió una carta a todos los ción, de tipo metabólico o trastornos gastrointestinales. Los médicos y farmacéuticos británicos recomendando que no se nuevos progestágenos pretenden, sobre todo, reducir la activi- prescribieran anticonceptivos con progestágenos de tercera dad androgénica que da lugar a diversos tipos de trastornos generación y que se planteara a las usuarias de este tipo de metabólicos, acné o hirsutismo. Todos los progestágenos pre- anticonceptivos la posibilidad de cambiar de marca. Estas sentes actualmente en los anticonceptivos orales derivan recomendaciones se basaban en los resultados de tres estudios estructuralmente de la 19-nortestosterona. Estos se pueden diferentes en los que se estimaba un riesgo dos veces mayor de dividir en primera (noretinodrel), segunda (levonorgestrel y trombosis entre las usuarias de AO que contenían progestáge- noretisterona) y tercera generación (desogestrel, gestodeno y nos de tercera generación frente a las usuarias de otros anti- norgestimato)14. Otra posible clasificación, más adecuada desde el punto de vista estructural, sería en estranos (noretino-drel y noretisterona) y gonanos (levonorgestrel, desogestrel, Los estudios en los que se basaban las recomendaciones gestodeno y norgestimato). Los gonanos poseen un grupo etilo – Un estudio multinacional del Dr. Farley, Dr. Meirik, Dr.
Todos los progestágenos tienen acción estrogénica, andro- Poulet et al (OMS): Effect of different progestogens in génica o anabólica, sin embargo el grado de estas acciones es low oestrogen dose oral contraceptives on venous throm- muy variable en cada uno de ellos. Se utiliza un índice de selectividad para comparar los distintos progestágenos, defini- – Un estudio de cohortes basado en la base de datos VAMP do como su afinidad hacia el receptor de progesterona frente llevado a cabo por el prof. Jick et al: Risk of idiopathic su afinidad hacia el receptor de andrógenos15. Los gonanos tie- nonfatal venous thromboembolism comparing combined nen índices de selectividad 7 a 8 veces mayores que otros pro- oral contraceptive preparations with differing progesto- El grado de androgenización de los progestágenos produce – Un estudio de casos y controles del prof. Spitzer et al: cambios diferentes en el metabolismo de carbohidratos, lípidos Oral contraceptives and the health of young women.
y en la capacidad de unión a la globulina transportadora dehormonas sexuales. Minimizando estos efectos, el riesgo de La alerta generada por las autoridades sanitarias británicas aterogénesis debería disminuir. Los nuevos progestágenos, en no es respaldada por varios de los investigadores responsables relación con los anteriores, producen un incremento de HDL y de estos estudios. En primer lugar, estos trabajos no están triglicéridos14,16. Este cambio es muy pequeño y en general no publicados y sólo uno de ellos ha finalizado. La Dra. Susan sobrepasa los rangos normales. En cuanto al metabolismo glu- Jick, participante en uno de los estudios, declaró que los datos cídico, con desogestrel se ha comprobado un efecto mínimo en de su trabajo eran confidenciales y fueron revelados sin con- la intolerancia a la glucosa17, mientras que con gestodeno se ha sultárselo y que por otro lado, esta decisión era prematura y experimentado una ligera hiperinsulinemia, común a otros está basada en resultados no concluyentes21. El profesor Spit- zer, responsable del último de los estudios, en una conferenciade prensa acusó al Comité de malinterpretar sus resultados y Hasta la fecha los progestágenos no han sido relacionados causar miedo innecesario entre las usuarias de anticonceptivos.
con trombosis, sin embargo, los estudios específicos, publica- En una carta publicada recientemente en British Medical Jour- dos que evalúan el riesgo de trombosis no son concluyentes.
nal22, este autor vuelve a rechazar que la asociación encontra- Un estudio alemán sugiere que las usuarias de anticonceptivos da en su estudio justifique la alarma causada, y comenta cinco orales con gestodeno tienen mayor riesgo de tromboembolis- sesgos que han podido dar lugar a estos resultados. Uno de mo18, sin embargo otros autores encontraron de 0,4 a 0,8 epi- estos sesgos sería el prescribir nuevas marcas de anticoncepti- sodios de trombosis por 1000 mujeres-año en usuarias de anti- vos a mujeres con mayor riesgo de trombosis, al creer el médi- conceptivos con gestodeno, 0,7 en usuarias de desogestrel y co que los nuevos anticonceptivos orales sean más seguros 1,7 en usuarias de otros anticonceptivos19.
(fenómeno de desplazamiento). En este caso, nos encontraría- Los nuevos progestágenos se diseñaron para minimizar los mos con poblaciones distintas de mujeres en los dos grupos de efectos adversos relacionados con la androgenización. Experi- mentalmente tienen mayor selectividad frente al receptor de A petición de los miembros británicos y alemanes de la progesterona que frente al de andrógenos. Su tendencia a Agencia Europea del Medicamento, se reunió el Comité de incrementar el nivel de HDL puede ser beneficioso, pero en Expertos en Farmacovigilancia para estudiar el problema y se contra, se produce un aumento de triglicéridos, sobre todo con gestodeno. Estos cambios metabólicos son pequeños y sin sig-nificación clínica. Es difícil por el momento determinar sí los 1. No hay evidencias que sugieran que la mortalidad car- nuevos progestágenos son superiores a los anteriores, harían diovascular es diferente con distintos anticonceptivos.
falta estudios concluyentes que pudieran demostrar su ventaja 2. Los tres estudios epidemiológicos mencionados indican frente a otros anticonceptivos orales.
un riesgo mayor de tromboembolismo venoso no fatal(aproximadamente el doble) en usuarias de anticoncep- Anticonceptivos con progestágenos de tercera
tivos con gestodeno o desogestrel frente a usuarias de generación ¿Existe mayor riesgo de trombosis?
otros anticonceptivos (correpondería a un exceso de 10casos por 100.000 mujeres-año). No se deben excluir «Se recomienda a un millón y medio de mujeres que cam- posibles sesgos que den lugar a esta diferencia y no exis- bien su marca de anticonceptivo por aumentar el riesgo de coa- te plausibilidad biológica que lo explique.
gulación sanguinea»20. Este titular apareció en la prensa britá-nica a finales de octubre creando la consiguiente alarma social 3. El riesgo de tromboembolismo es substancialmente entre las usuarias de anticonceptivos que contienen los llama- menor en usuarias de anticonceptivos que en mujeres dos progestágenos de tercera generación (gestodeno y deso- 4. No existen diferencias en cuanto al riesgo de accidente cerebrovascular entre los dos grupos de usuarias de anti- 1 Guillebaud J. The pill. 3ª Ed. Oxford: Oxford University Press, 1984.
5. Se sugiere un menor riesgo de infarto de miocardio para 2 Jordan WM. Pulmonary embolism. Lancet 1961; 1:1146-7.
las usuarias de anticonceptivos con gestodeno o deso- 3 Medical Research Council. Risk of thromboembolism in women taking gestrel frente a otros anticonceptivos orales.
4 Porter JB, Hunter JR, Danielson DA, Jick H, Stergachis A. Oral contraceptives 6. No hay evidencias, desde un punto de vista de la salud and nonfatal vascular disease: recent experience. Obstet Gynecol 1982; 59: 299-302.
pública, de que existan diferencias en el beneficio-ries- 5 Inman WH, Vessey MP, Westerholm B et al. Thromboembolic disease go de los distintos anticonceptivos orales.
and the esteroidal content of oral contraceptives: a report to the Committee onSafety of Drugs. BMJ 1970; 2: 203-9.
En base a estas conclusiones, la Agencia Europea del 6 Stadel BV. Oral contraceptives and cardiovascular disease. N Engl J Med 7 Porter JB, Hunter RJ, Jick H, Stergachis A. Oral contraceptives and non- • No considera adecuado retirar del mercado los anticon- fatal vascular disease. Obstet Gynecol 1985; 66: 1-4.
ceptivos orales que contienen gestodeno o desogestrel.
Poller L. Oral contraceptives, blood clotting and thrombosis. Med Bull 1978; 24: 151.
9 Leck I, Thomson JM, Bocaz JA et al. A multicentre study of coagulation • Hacen falta análisis posteriores de los resultados de estos and haemostatic variables during oral contraception: variations with geographi- tres estudios, así como desarrollar un nuevo estudio que cal location and ethnicity. Int J Epidemiol 1991; 20: 913-20.
10 Chopard JL, Moulin T, Bourrin JC et al. Contraception orale et accident explique el menor riesgo de infarto de miocardio.
vasculaire cérébral ischémique. Sem hôp 1988; 64: 2075.
• Se requieren más datos de las compañías farmacéuticas 11 Bertina RM, Koeleman RPC, Koster T, et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994; 369; 64-7.
12 Vanderbroucke JP, Koster T, Briët E, et al. Increased risk of venous • El comité revisará estos datos dentro de los siguientes thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden muta-tion. Lancet 1994; 344: 1453-7.
13 Gosland IF, Crook D. Update on the metabolic effects of steroidal con- • Establece unas recomendaciones a los médicos y usuarias: traceptives and their relationship to cardiovascular disease risk. Am J ObstetGynecol 1994; 170: 1528-36.
1. Contraindicados en mujeres con historia de trombo- 14 Robinson GE. Low dose combined oral contraceptives. Br J Obstet embolismo venoso, enfermedad cerebrovascular o car- Kubba A, Guillebaud J. Combined oral contraceptives: acceptability and efective use. Br Med Bull 1993; 49: 140-57.
2. Los factores de riesgo incluyen: obesidad, venas vari- 16 Kaplan B. Desogestrel, norgestimate, and gestodene: the newer proges- tins. Ann Pharmacother 1995; 29: 736-42.
cosas, o historia familiar de trombosis.
17 Soupe D. Effects of desogestrel on carbohydrate metabolism. Am J Obs- 3. El riesgo de episodios tromboembólicos con los anti- conceptivos orales es menor que durante el embarazo.
Jung-Hoffman C, Kuhl H. Interactions with the pharmacokinetics of ethinyl estradiol and progestogens contained in oral contraceptives. Contracep- En conclusión, y a la vista de todos estos datos ¿está real- mente justificada la alerta de las autoridades sanitarias britá- Rebar RW, Zeserson K. Characteristics of the new progestogens in com- bination oral contraceptives. Contraception 1991; 44: 1-10.
nicas? La Agencia Europea del Medicamento ha considerado 20 Craft N. Clots of trouble. BMJ 1995; 311: 1172-3.
que los resultados preliminares de estos tres estudios no son 21 Carnall D. Controversy rages over new contraceptive data. BMJ 1995; 311: 1117-8.
concluyentes. De existir riesgo, la magnitud de éste es muy 22 Spitzer WO. Data from transnational study of oral contraceptives have escasa y por otro lado, parece haber menor riesgo de infarto de miocardio entre las usuarias de estos anticonceptivos ora- 23 MacRae K. Third generation oral contraceptive pills: Is the scare over les. Hasta que no se disponga de resultados más concluyen- the increased risk of thrombosis justified? BMJ 1995; 311: 1112.
tes que establezcan diferencias entre distintos anticoncepti- CPMP assesment on the basis of the ad hoc Expert Working Group con- cerning gestodene or desogestrel-containing products and the risk of cardio-vas- vos orales no parece procedente tomar ninguna medida cular disorders. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products.
Tomás Caro-Patón Carmona. Centro Regional de Farmacovigilancia de Castilla y León.
MINISTERIO DE
SANIDAD Y CONSUMO
Sistema Español de Farmacovigilancia
Editores: Alfonso Carvajal García-Pando y Luis H. Martín Arias Centro Regional de Farmacovigilancia de Castilla y León – Avda. Ramón y Cajal, s/n. 47005 Valladolid – Tfno.: (983) 26 30 21- Fax: 42 30 22 – Depósito Legal: VA/44-90

Source: http://anticonceptivosorales.files.wordpress.com/2010/09/boletinta_extra.pdf