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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen Register schweres Asthma
1. Definition schweres Asthma

Diagnose schweres Asthma
Besteht bei Ihrem Patienten ein schweres Asthma nach beigefügter Definition?

2. Basisdaten

Datum der aktuellen Untersuchung (dd.mm.yyyy): ____________
Geburtsdatum des Patienten (mm.yyyy): ___________

Wohnort des Patienten: ________________
Jahr der Erstdiagnose des Asthmas

Asthma bei Verwandten 1. Grades (Mutter, Vater, Geschwister, Kinder):

Geschlecht:

Aktueller Vorstellungsgrund:
 Erstvorstellung  Verlaufskontrolle  Ambulant ungeplant wegen Verschlechterung der Symptomatik Stationär ungeplant wegen schwerer Exazerbation
Anzahl geplanter Arztkontakte in den letzten 12 Monaten wegen Asthma bei Ärzten außerhalb des
einschließenden Zentrums:

Größe:
Gewicht:
_____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Raucherstatus:
______ Zigaretten / Tag ______ Jahre rauchend ______ Zigaretten / Tag ______ Jahre geraucht
Passivrauch
Ist / war der Patient regelmäßig gegenüber Passivrauch exponiert?

Impfstatus Pneumokokken:
mit Konjugatimpfstoff im Zuge der Grundimmunisierung mit Polysaccharid-Impfstoff nach dem 2. Lebensjahr Impfstatus Grippe:

Haustiere
Werden Haustiere gehalten?

Beruf
Spielt/spielte der Beruf eine Rolle in der Pathogenese des Asthmas?
falls ja, welchen Beruf übt/übte der Patient aus? _________________________________________
Arbeitsunfähigkeit / Kinder: Schulunfähigkeit
Ist der Patient aufgrund seines Asthmas aktuell arbeitsunfähig / schulunfähig?
Arbeitsfehltage / Schulfehltage (geschätzt) in den letzten 12 Monaten: _____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen Berentung
Ist der Patient aufgrund seines Asthmas berentet?

3. Aktuelle Symptomatik

Symptome allgemein
Über welche Symptome klagt der Patient aktuell?
 Belastungsdyspnoe  Ruhedyspnoe  Brustenge, Eingeschränkte körperliche Belastbarkeit
Symptome BHR
Zeigt der Patient aktuell Symptome (Husten, Atemnot auf typische Atemwegsreize) einer bronchialen
Hyperreagibilität (unabhängig davon, ob er im Provokationstest hyperreagibel war)

Symptome am Tag:

Symptome in der Nacht:

Bedarfsmedikation:

Exazerbationen
_____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen Anzahl der Exazerbationen in den letzten 12 Monaten: _______
Jemals ärztliche Notfallbehandlung erforderlich gewesen
 Ja
 Nein
 Unbekannt
in den letzten 12 Monaten ärztliche Notfallbehandlung erforderlich gewesen
 Ja
 Nein
 Unbekannt
jemals stationärer Aufenthalt erforderlich gewesen
 Ja
 Nein
 Unbekannt
in den letzten 12 Monaten stationärer Aufenthalt erforderlich gewesen
 Ja
 Nein
 Unbekannt
jemals intensivpflichtig gewesen, inkl. Sauerstoffgabe
 Ja
 Nein
 Unbekannt
in den letzten 12 Monaten intensivpflichtig gewesen, inkl. Sauerstoffgabe
 Ja
 Nein
 Unbekannt
jemals aufgrund des Asthmas intubiert worden
 Ja
 Nein
 Unbekannt
in den letzten 12 Monaten aufgrund des Asthmas intubiert worden
 Ja
 Nein
 Unbekannt
GINA Asthmakontrolle aktuell:


4. Fragebögen aktuell

ACQ-5
_____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen Mini-AQLQ
 Durchgeführt _______ Punkte (Gesamt-Punktzahl)  Nicht  Durchgeführt _______ Punkte (Gesamt-Punktzahl)  Nicht 5. Funktionsdiagnostik

Lungenfunktionsparameter
 vor Bronchospasmolyse (falls vorhanden, bitte unbedingt die pre-Werte angeben)
 nach Bronchospasmolyse (nur, falls keine pre-Werte vorhanden)
 nicht durchgeführt

FEV1:

Reversibilität
Wurde ein Reversibilitätstest nach mind. 2 Hüben SABA am Vorstellungstag durchgeführt:

Provokationstest
Wurde jemals ein Provokationstest durchgeführt:
 Positiv (BHR nachgewiesen, FEV1-Abfall ≥12%)  Negativ (BHR nicht nachgewiesen, FEV1-Abfall <12%)  Diskrepante Ergebnisse bei unterschiedlichen Substanzen
CO-Diffusionskapazität
Wurde eine CO-Messung am Vorstellungstag durchgeführt?

Exhaliertes NO
Wurde exhaliertes NO gemessen (wenn mehrfach durchgeführt, bitte aktuellsten Wert)?
_____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Induziertes Sputum
Wurde ein induziertes Sputum durchgeführt (wenn mehrfach durchgeführt, bitte aktuellsten Wert)?
Blutgasanalyse
Wurde am Vorstellungstag eine Blutgasanalyse durchgeführt?
pO2: ______ kPa / ______ mmHg pCO2: ______ kPa / ______ mmHg O2-Sättigung: _______ %
6. Weitere Diagnostik

Röntgen Thorax (jemals):

 unauffällig  auffällig  unbekannt
pH-Metrie (jemals):

 unauffällig  auffällig  unbekannt
Bronchoskopie (jemals):

 unauffällig  auffällig  unbekannt
Differentialblutbild (aktuell):
Neutrophile Granulozyten: ____ / nl und ____% Eosinophile Granulozyten: ____ / nl und ____ %
7. Medikation

Erhaltungstherapie (aktuell)
_____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen Der Patient erhält aktuell folgende Substanzklassen zur Erhaltungstherapie:
ICS im Einzelinhalator
ICS Tagesdosis
LABA im Einzelinhalator
LABA Tagesdosis
ICS/LABA-Kombination
Budesonid ____ µg/Tag und Formoterol ____ µg/Tag Salmeterol ____ µg/Tag und Fluticason ____ µg/Tag Beclomethason ____ µg/Tag und Formoterol ____ µg/Tag langwirksames Anticholinergikum
systemische Steroide
Tagesdosis
Theophyllin
Tagesdosis
Omalizumab
orale Betamimetika
Immuntherapie
_____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Bedarfsmedikation (aktuell)
Der Patient erhält aktuell folgende Substanzklassen zur Bedarfsmedikation:
SABA / RABA
Anticholinergika
Fixe Kombinationen

Weitere Substanzen (aktuell)
Der Patient erhält aktuell folgende weitere Substanzklassen:
Antihistaminika
Sonstige

Betablocker
Erhält der Patient aktuell Betablocker?

Medikation in der Historie
Welche der folgenden Substanzen hat der Patient in der Vergangenheit bereits erhalten?
 Roflumilast  Omalizumab  Methotrexat  Interferon _____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen  Ciclosporin  ASS-Desaktivierung 
Steroidinduzierte Nebenwirkungen
Hat der Patient steroidinduzierte Nebenwirkungen und wenn ja, welche? (genauso wie: Welche der
folgenden Substanzen hat der Patient in der Vergangenheit bereits erhalten? )
 Osteoporose  Hautveränderungen  Diabetes
Rehabilitation
Wurde jemals eine Rehabilitation durchgeführt?

Wurde in den letzten 12 Monaten eine Rehabilitation durchgeführt?

Wurde jemals an einer strukturierten Asthmaschulung teilgenommen?

Wurde jemals eine Inhalationsinstruktion durchgeführt?

8. Allergologie

Allergische Komorbiditäten
Bestehen bei dem Patienten allergische Komorbiditäten?
Allergische Rhinitis / Rhinokonjunktivitis
Prick-Test
Wurde jemals ein Prick-Test durchgeführt?
_____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen  Baumpollen  Gräserpollen  Andere  Tierhaare  Schimmelpilze  Hausstaubmilben  Sonstige:
Intrakutantest
Wurde jemals ein Intrakutantest durchgeführt?
 Baumpollen  Gräserpollen  Andere  Tierhaare  Schimmelpilze  Hausstaubmilben  Sonstige:
Gesamt-IgE im Serum
Wurde das Gesamt-IgE im Serum bestimmt (wenn mehrfach, bitte aktuellsten Wert)?
______ IU/ml oder kU/l (aktuellster Wert) ______ IU/ml oder kU/l (aktuellster Wert)
Spezifische IgE-Antikörper im Serum
Wurden jemals spezifische IgE-Antikörper im Serum bestimmt?
 Baumpollen  Gräserpollen  Andere  Tierhaare  Schimmelpilze  Hausstaubmilben  Sonstige: _____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
9. Komorbiditäten / Differentialdiagnosen (Bitte vollständig ausfüllen)

Chronische Sinusitis
jemals an den Nasennebenhöhlen operiert worden? o Ja
ASS-Unverträglichkeit
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Gehäufte Infektionen der unteren Atemwege (>2x/Jahr)
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Churg-Strauß-Syndrom
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Hypereosinophiles Syndrom

 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Gastroösophagealer Reflux
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Vocal cord dysfunction
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Atemwegsstenose
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt _____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen Zystische Fibrose
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt

Allergisch bronchopulmonale Aspergillose

 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Rezidivierende Lungenembolien
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Eosinophile Pneumonie
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Bronchiektasen unklarer Ursache
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Bronchiolitis obliterans
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Depression
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Hyperventilationssyndrom und Panikattacken
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Immundefekte
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Primäre Ziliendyskinesie

 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Atelektasen (radiologisch nachgewiesen)
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt _____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen Arterielle Hypertonie
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Pulmonale Hypertonie

 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Andere kardiovaskuläre Erkrankungen oder Anomalien
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt
Neuromuskuläre Erkrankungen
 Vorhanden  Ausgeschlossen  Unbekannt 10. Omalizumab

BASISUNTERSUCHUNG

Omalizumab-Therapie
Beginn der Therapie (dd.mm.yyyy): ____________
Verabreichungsintervall

REEVALUIERUNG WOCHE 16

Datum der aktuellen Untersuchung (dd.mm.yyyy): ____________
Symptome allgemein
Über welche Symptome klagt der Patient aktuell?
 Belastungsdyspnoe  Ruhedyspnoe  Brustenge, Eingeschränkte körperliche Belastbarkeit
Symptome BHR
Zeigt der Patient aktuell Symptome (Husten, Atemnot auf typische Atemwegsreize) einer bronchialen
Hyperreagibilität (unabhängig davon, ob er im Provokationstest hyperreagibel war)
_____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Symptome am Tag:

Symptome in der Nacht:

Bedarfsmedikation:

Exazerbationen
Anzahl der Exazerbationen in den letzten 16 Wochen: _______
in den letzten 16 Wochen ärztliche Notfallbehandlung erforderlich gewesen
 Ja
 Nein
 Unbekannt
in den letzten 16 Wochen stationärer Aufenthalt erforderlich gewesen
 Ja
 Nein
 Unbekannt
in den letzten 16 Wochen intensivpflichtig gewesen, inkl. Sauerstoffgabe
 Ja
 Nein
 Unbekannt
in den letzten 16 Wochen aufgrund des Asthmas intubiert worden
 Ja
 Nein
 Unbekannt
Arbeitsunfähigkeit / Kinder: Schulunfähigkeit
Ist der Patient aufgrund seines Asthmas aktuell arbeitsunfähig / schulunfähig?
Arbeitsfehltage / Schulfehltage (geschätzt) in den letzten 16 Wochen: _____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen GINA Asthmakontrolle aktuell:

Mini-AQLQ
 Durchgeführt _______ Punkte (Gesamt-Punktzahl)  Nicht  Durchgeführt _______ Punkte (Gesamt-Punktzahl)  Nicht
Lungenfunktionsparameter
 vor Bronchospasmolyse (falls vorhanden, bitte unbedingt die pre-Werte angeben)
 nach Bronchospasmolyse (nur, falls keine pre-Werte vorhanden)
 nicht durchgeführt

FEV1:

Global Evaluation of Treatment Effectiveness (GETE) - Arzt
Wirksamkeit
 Hervorragend  Gut  Mittelmäßig  Keine  Hervorragend  Gut  Mittelmäßig  Keine _____________________________________________________________________________________________________ Register schweres Asthma - Erfassungsbogen Global Evaluation of Treatment Effectiveness (GETE) - Patient
Wirksamkeit
 Hervorragend  Gut  Mittelmäßig  Keine  Hervorragend  Gut  Mittelmäßig  Keine
Omalizumab-Therapie
Änderung der Dosierung
_____________________________________________________________________________________________________

Source: http://asa-net.at/wp-content/uploads/2012/06/Parameterliste-komplett-%C3%84rzte-AT.pdf

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LIMERICK COUNTY COUNCIL P L A N N I N G A P P L I C A T I O N S PLANNING APPLICATIONS GRANTED FROM 27/07/2009 TO 31/07/2009 in deciding a planning application the planning authority, in accordance with section 34(3) of the Act, has had regard to submissions or observations recieved in accordance with these Regulations; that it is the responsibility of any person wishing to use the

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