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Programa de asistencia para pacientes de Novo Nordisk
PO Box 181640
Louisville, KY 40261

Teléfono: 866-310-7549
Fax: 866-441-4190
Instrucciones:
Por favor, asegúrese de completar las dos paginas de esta solicitud. Las solicitudes incompletas serán devueltas. · Por favor, calcule hasta 10 días laborables para procesamiento y envío del medicamento a la oficina del proveedor de cuidado de la Para todos los productos, adjunte la hoja del producto completada para un suministro de 90 días del medicamento Tanto el paciente como el proveedor de cuidado de la salud serán avisados por escrito de cualquier pedido denegado. Novo Nordisk se reserve el derecho de modificar o cancelar este programa en cualquier momento in previo aviso. Todas las solicitudes están sujetas a la disponibilidad del producto y la verificación de la elegibilidad del paciente. Llame a Novo Nordisk sin cargos al 1-866-310-7549 si tiene preguntas. Información del paciente
Nueva Aplicación / Renovación anual
Re-órden de 90 días
_________________________________________ Fecha de nacimiento::____/____/_____ Dirección del paciente: _________________________________________ Género: Masculino Femenino
__________________________________________________________________________
Núm. teléfono paciente __________________________ Núm. de Seguro Social: _________________________ (requisito)
Requisitos de elegibilidad
A. Totalidad de ingreso ajustado anual del hogar, de la planilla de contribución sobre ingresos más reciente $ ___________________________
(Adjunte una copia de la declaración de impuestos o planilla de contribución sobre ingresos (Federal Tax Return – 1040) más reciente del
paciente, ingresos del Seguro Social (SSA 1099), pensiones de ingreso, intereses, retiro, pensión alimentaria de menores, etc. Esta información
solo se requiere anualmente. No se requiere para re-órdenes de 90 días. )
B. Número de dependientes en el hogar (incluyéndose usted)______________________________________________

C.¿Califica usted para privado, local, el estado o cobertura federal de prescription? Yes No
Conecte por favor la Prueba de Documentos de Ingresos para todas Nuevas Aplicaciones y Renovaciones Anuales
Las solicitudes incompletas serán devueltas
He revisado la solicitud al Programa de asistencia para pacientes (“el programa”) completada por mi médico y la información incluida en este formulario es exacta y correcta. Certifico que el pago por el medicamento pedido representa una carga financiera para mi y que no tengo acceso a un reembolso de terceras partes por este medicamento. Autorizo a mi médico a divulgar la información en este formulario a Novo Nordisk para fines de administrar el programa. Entiendo que una vez mi médico divulgue esta información a Novo Nordisk, la información ya no estará protegida por las leyes federales de protección de la privacidad, pero que Novo Nordisk no divulgará la información incluida en este formulario a nadie más, aparte de los agentes o vendedores que puedan estar empleados por Novo Nordisk para ayudar a Novo Nordisk en la administración del plan o en el envío de literatura de apoyo y ofertas especiales. Entiendo que tengo derecho de recibir una copia de esta autorización de m médico. Mi médico no hará más divulgaciones de la información en este formulario a Novo Nordisk después de un ano de la fecha de firmar este formulario. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento escribiendo a me médico y pidiéndole que no divulgue más mi información. Entiendo que mi médico me brindara tratamiento de igual manera si no firmo este formulario, pero no Firma del paciente: _________________________________________________ Email (optional) ____________________________

Fecha: ____________________________
(no fotocopias ni firma por poder)
Información del paciente (requisito)
_______________________________________________ Fecha de nacimiento:____/____/_____ Información sobre el Proveedor de cuidado de la salud
Nombre del proveedor de cuidado de la salud:_______________________________________________ Número de matrícula Estatal :______________ Fecha de caducidad:___________ Dirección:_________________________________________________________________ (no use unnúmero de apartado) Numero de teléfono: _______________________________________ Fax:________________________ Información de prescripción (Indique la Cantidad Necesitada para 90 Suministro de Día) Levemir® (insulin detemir [rDNA origin] injection) 368712 Levemir® 10 mL Frascos Maximo dosis por dia _______ Sig__________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ NovoLog® (insulin aspart [rDNA origin] injection) Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ 633910 NovoLog® FlexPen® (5x3 mL) ** Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ NovoLog® Mix 70/30 (70% insulin aspart protamine suspension and 30% insulin aspart injection, [rDNA origin]) Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig___________________________________ NovoFine® 30G Agujas Desechables (NO MAS DISPONIBLE PARA FlexPen Y Innolet) Cantidad (cajas)_____ Utilice como Dirigido Maximo dosis por dia _______ Sig______________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig______________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig______________________________________ PrandiMet® (repaglinide/metformin HCI tablets) Maximo dosis por dia _______ Sig______________________________________ Maximo dosis por dia _______ Sig______________________________________ GlucaGen® HypoKit® (glucagon [rDNA origin] for injection) Qty (juegos)_____ Sig ___________________________________ _____ ** Este artículo se utiliza con NovoFine Agujas Desechables. Las agujas no se mandarán si no solicitado.
Mi firma certifica que los bienes recibidos de Novo Nordisk son para el use exclusivo del paciente antes mencionado. Estos bienes no serán revendidos, ni ofrecidos
en venta, comercio o intercambio y no se devolverán por crédito. No facturaré ni buscaré pago alguno por los productos ni del paciente ni de terceros, incluyendo, pero sin limitarse a, Medicaid ni planes de seguro privados. Novo Nordisk se reserve el derecho de retirar el producto cuando sea necesario. Firma del proveedor de cuidado de la salud: _________________________________________________ Fecha: ______________________
(no fotocopias ni firma por poder)
FlexPen®, GlucaGen®, HypoKit®, Levemir®, Novolin®, NovoFine®, NovoLog®, and Prandin® are registered trademarks of Novo Nordisk A.S. 2009 Novo Nordisk Inc.

Source: https://www.benefitscheckup.org/forms/novo_nordisk_pap_spanish.pdf