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Labor Duisburg GmbH
Ambulanz für Gerinnungserkrankungen/Hämophilie
Tel. 0203-300980 * FAX 0203-3009899 * ambulanz@mvz-labor-duisburg.de Name____________________________________________ Vorname_________________________________________ Geb.-Datum__________________________  m  w Anschrift______________________________________ _____________________________________________ Bei Krankenhaus bitte Station angeben____________  Ambulant, Kassenpatient (Überweisung) ___________________________________________ Datum und Uhrzeit der Blutabnahme:______________________________________ Unterschrift des Arztes:_________________________________________________ Thrombophilie Diathese
Hämorrhagische Diathese
Bisherige Therapie,
Angaben zur Blutgruppe
Grund der Untersuchung:
Grund der Untersuchung:
prokoagulatorisch:
ABO-Blutgruppe:
Rh-System:
O Antifibrinolytilka, z.B. Tranexamsäure Antikörperstatus
Auslösende Faktoren:
antikoagulatorisch:
Klin. Angaben zur
Immunhämatologie:
Medikamenteneinnahme:
Bitte gewünschte Untersuchungen auf der Rückseite ankreuzen!  MVZ Labor Duisburg GmbH * Zentrum und Ambulanz für Gerinnungserkrankungen / Hämophilie * Königstr. 53 * 47051 Duisburg Probenannahme Mo – Fr bis 14:00, später eintreffende Proben bitte telefonisch ankündigen! Mit * gekennzeichneten Parameter: Proben müssen bis 4 Std. nach Entnahme im Labor sein, die Anforderung
des Fahrdienstes muss spätestens am Vortag bis 15:00 unter der Telefonnummer 0203-300 98 8587 erfolgen!
Bitte beachten Sie unser Leistungsverzeichnis und die Hinweise zur Präanalytik auf unserer Homepage! Für eine Komplettabdeckung (Hämorrhagische / Thrombophile Diathese) benötigen wir: 4x 5 ml Citratblut
2x 3 ml EDTA-Blut
1x 7,5 ml Nativblut
Gewünschte Untersuchung bitte ankreuzen: Blutungsneigung /
Thromboseneigung /
Thrombozytopenie-Abklärung
Infektionsserologie
hämorrhagische Diathese
thrombophile Diathese
O immunologisch
O Screening hämorrhagische Diathese
O Screening thrombophile Diathese
O gebundenen plättchenspez. AK (E, 20 ml!) O HAV-IgM-Antikörper (S) (2) O Screen. häm. Diathese Kinder < 6 J.
O Screening thrombophile Kinder < 6 J.
O Thrombozytenfunktionen
O Thrombozytäre Marker
O Heparinind. Thrombozytopenie / HIT
O Heparininduzierte Aggregation / HIPA (C) O HCV-PCR (E) O Pro- / Antikoagulatoren
O Faktor-V – Mutation Leiden / G1691A (E) O Pseudo-Thrombozytopenie
O Prothrombin – Mutation / G20210A (E) O Thrombozytenzahl / ThromboExakt (TE) O CMV-Antikörper, IgG (S) O Medikamentenspiegel
O Flowzytometrische Funktionsteste
Immunhämatologie
O Anti-Xa-Spiegel, niedermol. Heparin (C) Falls Blutgruppe bekannt, bitte Angabe
auf der Vorderseite!
Externe Einsender: bitte Anforderungs-
schein „Immunhämatologie“ benutzen!
O Glykoproteine thromb. Rezeptoren
O Fibrinogen-Rezeptor (GPIIb/IIIa) (C) * O Antikörpersuchtest indir. Coombstest (E) Klinische Chemie
O Stoffwechselparameter
O Exogene Faktoren
O Endogene Faktoren
O Autoimmune Thrombophilie-Parameter O TSH (S) (2)
Immunologie
O von Willebrand-Jürgens-Syndrom
Blutentnahme Praxis:
Citrat, klein (grün) ______________________ Citrat, groß (grün) ______________________ EDTA, klein (rot) _______________________ O Fibrinbildung und -vernetzung
EDTA, groß (rot) _______________________ O citrullinierte Peptid-AK / CCP (S) (2) Hereditäres angioneurotisches EDTA, Gel (rot) ________________________
O Aktivitätsmarker Gerinnung / Fibrinolyse
Ödem / HAE
O C1-Esterase-Inhibitor-Aktivität (S,C) O Thrombin-Antithrombinkomplex / TAT (C) O C1-Esterase-Inhibitor-Gen (E) (2) Thrombin-Inhibitor ______________________ O Inhibitoren der Blutgerinnung
weitere gewünschte Untersuchungen, ggf klinische Angaben: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (3) Parameter nicht akkreditiert(*) Probe nicht lagerungsstabil, siehe oben!

Source: http://www.drchrweber.de/AnfoGerinnungV.3.pdf