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FAM Umbruch 2_09:FAM Umbruch 2_09 10.06.2009 11:02 Uhr Seite 16 Typ 2 Diabetes
yp 2 Diabetes
welche Pille für welchen Patienten?
verfasst von
Dr. Susanne Maria Pusarnig
fund abgesichert werden (Diagnose mittels „Therapie aktiv“ wurden auch die Leit - gen verläuft. Wir geben gerne als aller - linien der österreichischen Diabetes-Ge- zulässig!) – was nun, wie bei diesem ers - sellschaft www.oedg.org in der Kolle-
Freiheit eingeschränkt zu werden, erlebe BZ selbst erleben. Prof. Matthaei auf der mal ist auch Enttäuschung nicht zu über- fühlt (nach dem Essen?). Die einzige wei- hören, dass die Therapie-Leitlinien keine sollen Leitlinien nur zulässige Therapie- stellte Diabetiker keine Teststreifen von Viel häufiger: der „Zufallsbefund“ oder her hier der Versuch einiger Hinweise aus berichten – vielleicht hat er ja schon fest- spruch auf Vollständigkeit. Nähere Anga- sich bleiern müde fühlt oder auch, dass Gespräch über Diabetes sind entscheidend 1. der „frisch entdeckte“
wichtig für den Therapie-Verlauf: es lohnt Diabetiker – was tun?
sich, hier ein wenig Zeit zu investieren – rungen kann nun recht leicht ein Gespräch Zufallsbefund im Labor oder „am Tisch“ dafür ist es in meiner Praxis meist ein - geführt werden über fettarme Ernährung, facher, einen etwas längeren Termin einige über ein realistisches Ziel einer Gewichts- Tage später zu vereinbaren. Bis dahin be- haben einen deutlichen Effekt und sind ein keit, selbst zu sehen, wie sein Blutzucker vorstellbares Ziel!), über die Wirkung von FAM Umbruch 2_09:FAM Umbruch 2_09 10.06.2009 11:02 Uhr Seite 17 Analoga, Glitazone & Gliptine oder GLPI- Analoga, Metformin (oder SH) & Basal - sert sich das Lipidprofil – leichter Anstieg • Zuweisung an Schulung und event.
insulin, Metformin (oder Glitazon) & pran- • Den Patienten nun nicht „alleine las- Hier erlauben nun die Leitlinien alle an- bination mit Insulin – es macht oft Mühe lärer Spätschäden gezeigt werden.
• sie sollen auf das Auftreten von Öde- • sie verhindern sinnlose bzw. potentiell punkt-Studien, teuer, Risiko einer erhöh-ten Inzidenz von Herzinsuffizienz und • Achtung KI: renale Insuffizienz, ALKO- Glitazone (Pioglitazon – Actos,
• Metformin-Therapie einschleichend be- Rosiglitazon - Avnadia):
Sulfonylharnstoff (SH)
Am ehesten für Patienten mit beson-
ders ausgeprägter Insulin-Resistenz
(Bauch umfang, hohe TG, …)
zum Frühstück, bei guter Verträglichkeit Wichtigste KI: Herzinsuffizienz! Bei Un - soll es der Patient (!) langsam steigern sicherheit bzgl. Vorliegen einer card.
Am ehesten für eher schlanke Patienten.
bis auf die Zieldosis 2 x 1000 mg, z. B.
Insuffizienz diese unbedingt vorerst ab- sulin-Sekretion – und können somit Hy- 2. Wie weiter mit OADs?
poglykämien auslösen. JEDER Patient,
Welches Medikament
der einen SH bekommt, muss vor Be-
als zweites?
ginn der Therapie über die Möglichkeit
von Hypoglykämien aufgeklärt werden
– wann können Hypos entstehen, Symp -
Leitlinie ÖDG: Metformin & Glitazon oder Metformin & SH (Sulfonylharnstoff) oder SH & Glitazon. Weitere Optionen Met - Hemmer, Metfomin & Gliptine oder GLPI- ger, die Insulinsekretion wird vermindert. FAM Umbruch 2_09:FAM Umbruch 2_09 10.06.2009 11:02 Uhr Seite 19 sein „neues“ Medikament, beschließt, stimulieren und deren Apoptose verhindern halten, isst nur ein kleines Frühstück und • Verringerung der Glucoseausschüttung (schaufelt Schnee, besucht ein langes Be- gräbnis, .) -> um die Mittagszeit Hypo. Daher: Aufklärung über Hypo-„Möglich- ist ein ubiquitär vorkommendes Enzym, das keit“ (nicht-„Gefahr“!) und Dokumenta- den wurde. Es bindet viele (Poly-)peptide, Vorteile: verlässliche, oft jahrelang gut hat aber die höchste Affinität zu GLP-1. tionspräparate mit Metformin erhältlich Nachteile: Erhöhung Insulin-Spiegel, Ge- Alpha-Glukosidase-Hemmer
Bei uns nur mehr als Glucobay (Acar -
GLP-1 – Analoga
Derzeit nur Byetta am Markt – muss der- z. B. für Patienten mit starkem Anstieg
des postprandialen BZ
erhältlich sein: Liraglutide (NovoNordisk) kungen (Blähungen, Völlegefühl, .) im- 1 x tgl., wöchentlich steigern um je 1 Tbl. Nach der Aufnahme von Kohlenhydratensezernieren die endokrinen L-Zellen im Metformin oder SH & Basal-Insulin
Als BOT = „Basal gestützte orale Thera- GIP in den Blutkreislauf abgeben. Als pie“ z. B. NPH-Insulin (Insulatard, Insu- Insulin – gut geeignet für Patienten, die
ihr Ziel-HbA1c nicht mehr erreichen,
Gliptine (DPP4-Hemmer)
einen sehr hohen Nüchtern-BZ haben
Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus und eine „sanften“ Einstieg in eine In-
Am ehesten für Patienten, bei denen
sulin-Therapie suchen und die Sorge
eine Gewichtsabnahme besonders wün-
wegen einer Gewichtszunahme bei
schens wert ist – und denen dies beson-
weiß seit langem, dass der Inkretineffekt alleiniger Insulin-Therapie haben.
ders schwerfällt!
bei Typ-II-Diabetikern vermindert ist. GIP Gliptine verstärken den Effekt der kör - Gut in der Allgemein-Praxis durchführbar: niedriger. GLP-1 hat vielfältige Effekte. für den 80-kg-Patienten z. B. mit 8 iE be- • Glucoseabhängige Stimulation der Beta- bei Typ-II-Diabetikern oft erhöht ist. In tient das erste Mal Insulin gespritzt hat. täglich messen, alle 3 - 5 Tage + 2 iE bis FAM Umbruch 2_09:FAM Umbruch 2_09 10.06.2009 11:02 Uhr Seite 20 20 FAM INFO
Antidiabetische Therapie des Typ 2 Diabetes
bereich sind. ACHTUNG: vor allem bei Kombination Basistherapie: Ernährung, Gewichtsreduktion, Schulung, Bewegung HbA1c-Zielwert: ≤ 6,5 % Intervention: ab ≥ 7,0 % Nüchtern-BZ-Werten steigt auch dieWahrscheinlichkeit von Hypoglykämien, wenn tagsüber der Sulfonylharnstoffwirkt – daran denken und rechtzeitig dieDosis reduzieren! Vorteil: einfacher Einstieg in die Insulin- Glitazone: bei Metformin-Kontraindikationen und BMI > 26 kg/m2 Sulfonylharnstoffe: bei Metformin-Kontraindikationen und BMI > 26 kg/m2 oder ausgeprägter postprandialer Hyperlykämie Weitere Optionen: Gliptine oder GLP-1-Analoga, Alpha-Glucosidase-Hemmer, Glinide Metformin oder Glitazon
& prandiales Insulin
Für Patienten, die ihr Ziel-HbA1c nicht
mehr erreichen und die besonders hohe
BZ-Werte postprandial haben – bei noch
Metformin & Glitazone oder Metformin & SH oder SH & Glitazone recht guten Nüchtern-BZ-Werten.
Weitere Optionen: Metformin oder SH & Alpha-Glucosidase-Hemmer, Metformin & Gliptine oder GLP-1-Analoga, Glitazone & Gliptine oder GLP-1-Anlagoa, Metfor- min (oder SH) & Basalinsulin, Metformin (oder Glitazone) & prandiales Insulin Humalog oder NovoRapid 4 - 4 - 4 iE, an-passen je nach selbst gemessenen BZ- Werten des Patienten bei häufigen Kon-takten, anfangs mehrmals wöchentlich.
Für diese doch schon anspruchsvollere Tripeltherapie: Metformin & Glitazone & SH Metformin & SH oder Glitazone & Basalinsulin, Metformin & Glitazone & prandiales Insulin postprandial messen, er sollte auch über Weitere Optionen: Gliptine oder GLP-1-Analoga an Stelle von SH, Alpha-Glucosidase-Hemmer in jeder Kombination vorher Auffrischung der Schulung bzw.
Diätberatung und ggf. Einstellung überein Diabetes-Zentrum.
Insulintherapie* & Metformin ± andere OAD stieg in eine spätere intensivierte Insulin- * Substitution von basalem und prandialem Insulinbedarf Therapie – sicherlich DIE Insulintherapie- Form für alle jüngeren (und auch aktivenälteren!) insulinpflichtig gewordenen Typ 2 Diabetiker, die einen unregelmäßi- folge und zufriedene Patienten, die ihren Blutzucker bei guter Lebensqualität best- Essen abhängig von BE, aktuellem BZ, .) Die intensivierte Insulin-Therapie ist ge- Näheres zu den Wirkstoffen, für Patienten fohlene Therapie, die sich an seinen All- Freiheit und Flexibilität im Alltag. In un-

Source: http://www.fam.at/pdf/rel/FAM-Info_Typ2Diabetes.pdf