Gynendo-a edelb 03-2011.pmd

Das ovarielle Überstimulationssyndrom (OHSS)
Kurzfassung: Das ovarielle Überstimulations-
Erscheinungsbild, Präventionsmaßnahmen und dothelial growth factor seems to be the media- syndrom (OHSS) ist eine relativ häufige Kompli- Therapie werden mit dem Ziel erläutert, die tor followed by a fluidshift into the third space.
kation bei der künstlichen Befruchtung bzw. bei Komplikationsrate niedrig und die Schwanger- It occurs mainly in young women with hyper- einer ovariellen Stimulationsbehandlung. Es wird schaftsrate so hoch wie möglich zu halten.
gonadotropic hormonal problems mainly in com- über die Pathophysiologie berichtet, die durch bination with PCOS and followed by ovulation eine erhöhte Gefäßpermeabilität mit einer Schlüsselwörter: Ovarielles Überstimulations-
induction with HCG. Clinical appearance, pre- Flüssigkeitsverschiebung in den extravasalen syndrom (OHSS), IVF, Ovulationsinduktion, HCG, vention and therapy are discussed. The main Raum bedingt ist, vermutlich getriggert durch goal is a low incidence of side effects and a den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor high baby-take-home rate. J Gynäkol Endo-
(VEGF). Junge Frauen mit hyperandrogenämi- Abstract: The Ovarian Hyperstimulation Syn-
krinol 2011; 21 (3): XXX.
schen Zyklusstörungen und polizystischem Ovar- drome (OHSS). The ovarian hyperstimulation
syndrom (PCOS) haben ein erhöhtes Risiko und syndrome (OHSS) is a relatively common com- Keywords: ovarian hyperstimulation syndrome
eine Ovulationsinduktion mit HCG (humanem plication after IVF or hormonal ovarian stimula- (OHSS), IVF, ovulation induction, HCG, antago- Choriongonadotropin) sollte vermieden werden.
tion. In the pathophysiology the vascular en- ■ Einleitung
Klinisch kann das OHSS nach der Schwere des Erscheinungs-bildes nach den Kriterien von Rizk und Aboulghar [5] in ein Das ovarielle Überstimulationssyndrom ist ein künstlich her- leichtes, mäßiges und schweres OHSS eingeteilt werden.
beigeführter und potentiell lebensbedrohlicher Zustand, der voneiner exzessiven ovariellen Stimulationsreaktion resultiert. Die Humaidan [6] hat eine neue praktischere und individueller an- Inzidenz von schweren Formen liegt bei 0,2–1 % aller IVF- wendbare Einteilung vorgestellt, die den Transvaginalschall Zyklen und von diesen entwickeln 2 % eine Thrombose [1].
und die Laborparameter stärker berücksichtigen.
Auslöser ist das humane Choriongonadotropin (HCG). Einen Objektive Kriterien
absoluten Schutz vor diesem Ereignis gibt es leider nicht. Viel- Aszites im Douglasraum, zusätzlich im Becken und um Darm- mehr befindet man sich oft auf einer Gratwanderung bei der schlingen, Hämatokrit > 45 %, Leukozyten > 15.000/mm3, ver- Gonadotropingabe. Ist diese zu niedrig, kommt es zu einem minderte Urinausscheidung (< 600 ml/24 h), Kreatinin > 1,5 unzureichendem Follikelwachstum und Zyklusabbruch, oder mg/dl, erhöhte Leberwerte, Gerinnungsstörung mit oder ohne sie ist zu hoch und es folgt die gefürchtete Überstimulation.
Das OHSS bildet sich normalerweise innerhalb von 1–2 Wo-chen, bei Eintritt einer Schwangerschaft meist nach 3 Monaten Subjektive Kriterien
spontan zurück, die pathologischen Laborwerte können noch Aufgeblähter Bauch, Schmerzen im Beckenbereich, Dyspnoe, akute abdominale Schmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Vergröße-rung der Ovarien, Eintritt einer Schwangerschaft.
■ Das ovarielle Überstimulationssyndrom
Pathophysiologie
Der Hauptmediator scheint die durch HCG getriggerte Produk-
Stadieneinteilung
tion von vaskulären, endothelialen Wachstumsfaktoren (VEGF) Das frühe OHSS [2] entwickelt sich kurz nach der Follikelas- zu sein, die zu einer erhöhten Gefäßpermeabilität führen [7].
piration und wird durch die exogene HCG-Gabe induziert.
Risikofaktoren
Das späte OHSS [3] beginnt 12–18 Tage nach der HCG-Gabe Primär ist es wichtig, die Risikopatientin herauszufiltern. Hierzu und wird entweder durch die exogene Lutealphasenunterstüt- gehören: junge Frauen, das PCOS, Bestimmung des AMH (> 7 zung mittels HCG oder durch endogenes HCG bei Eintritt ei- ng/ml), antrale Follikelanzahl (> 14 Follikel im AFC) [8, 9].
ner Schwangerschaft verursacht und tritt bei Mehrlingen zu-sätzlich verstärkt auf [4].
Sekundäre Risikofaktoren sind das erhöhte E2 (> 5000 ng/l),weitere erfolgversprechende Marker sind das Inhibin B, Inter-leukine und der VEGF.
Aus dem 1Kinderwunschzentrum Dr. Sander, Bendern/Eschen, Fürstentum Liechten- ■ Präventionsmaßnahmen
stein, und dem 2Spital Grabs, Abteilung für Geburtshilfe, Grabs, Schweiz Primäre Präventionsmaßnahmen
Korrespondenzadresse: Dr. med Thomas Sander, Facharzt für Gynäkologie und
Speziell junge Frauen sollten Gonadotropine so wenig wie Geburtshilfe, Kinderwunschzentrum Dr. Sander, FL-Bendern/Eschen, Aeule 1; E-Mail:eschen@frauenarzt-sander.li möglich erhalten und intensiv auf diätetische Maßnahmen vor 22 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2011; 21 (3)
Das ovarielle Überstimulationssyndrom (OHSS)
einer Hormon- oder IVF-Behandlung hingewiesen werden. Hier sollte ein „low-dose“ „step-up“- oder „step-down“-Protokoll Bei ausgeprägtem Aszites mit Behinderung der Atmung [10] in Betracht gezogen werden. Die ungefährlichste Stimu- und/oder der Nierenperfusion Aszitespunktion oder Cysto- lation erfolgt mit dem GnRH-Antagonisten-Protokoll und nach- folgender Ovulationsauslösung durch einen GnRH-Agonisten: Pleurapunktion in Ausnahmesituationen bei ausgeprägten hier zeigen verschiedene Metaanalysen unterschiedliche Re- sultate [11]. Kolibianakis [12] fand keinen Unterschied, Al- – Niedrigmolekulares Heparin, Kompressionsstrümpfe Inany [13] einen Abfall in der Schwangerschaftsrate beim An- – Ausgleich von Elekrolytverschiebungen tagonistenprotokoll. Die In-vitro-Maturation ist wegen der Bei Hypalbuminämie (< 20 g/l) ggf. Humanalbuminsub- reduzierten Geburtenrate noch nicht sehr verbreitet [14]. Met- formin (insulin sensitizing agent) bewirkt eine Reduktion der Hyperinsulinämie [15, 16] und wird gerne als begleitende Medikation gegeben. Eine wichtige Strategie ist die Vermei- – Eventuell eine OP bei Zystenruptur, Stieldrehung oder dung von HCG als Lutealphasenunterstützung und Ultima ra- tio der Zyklusabbruch, um eine Katastrophe zu verhindern.
– Schwangerschaftsabbruch als Ultima ratio Sekundäre Präventionsmaßnahmen
Beim Coasting werden die Gonadotropine gestoppt, wenn die
■ Zusammenfassung
führenden Follikel 19 mm erreicht haben. HCG wird erst nachdem absinken der E2-Spiegel injiziert [17]. Mit diesem Vorge- Das schwere ovarielle Überstimulationssyndrom ist ein poten- hen kann das OHSS-Risiko nur reduziert werden. Leider geht tiell lebensbedrohender Zustand, der absolut nur durch Zyklus- es auch mit einer deutlichen Verschlechterung der Schwanger- abbruch verhindert werden kann. Dabei kommt es innerhalb schaftsrate einher [18]. Reduzierte HCG-Gaben zur Ovulati- kurzer Zeit zu einer massiven Flüssigkeitsverschiebung in den onsauslösung [19, 20] enden oft mit dem Totalverlust des Zy- extravasalen Raum (Aszites, Hydrothorax, Zystenflüssigkeit).
klus. Eine Rettung des Zyklus gelingt oft mit der Die Hämokonzentration geht mit einem erhöhten Thrombose- Kryokonservierung [17, 21] aller Embryonen, hat aber auch eine und Embolierisiko einher. Andere lebensbedrohende Risiken Reduktion der Schwangerschaftsrate zur Folge. Eine neuere sind abdominelle Blutungen und stielgedrehte Zysten. Solche Therapie speziell zur Verhütung des frühen OHSS in Kombi- gefährdeten Patientinnen müssen stationär in einem Kranken- nation mit Kryokonservierung und damit Vermeidung des spä- haus aufgenommen werden, das Erfahrung auf dem Gebiet des ten OHSS bieten die Dopaminagonisten (Cabergolin/Dostinex OHSS hat und in dem eine Intensivstation vorhanden ist. Das 0,5 mg) über 7–14 Tage. Diese agieren mit dem VEGF-Rezep- Ereignis kann für die Patientin und deren Partner sehr trauma- tor und vermindern die Gefäßpermeabilität [22]. Eine Option tisierend sein und das subjektive Unbehagen des Paares sollte wäre auch, nur einen Embryo zu transferieren und dadurch das Zwillingsrisiko zu minimieren. Hydroxyäthylstärkeinfusionen(HÄS 10 % 1000 ml/24 h) oder Humanalbumin [23] (50 g in1000 ml NaCl-Lösung) können für 3 Tage als Therapie oder ■ Relevanz für die Praxis
auch prophylaktisch am Punktionstag gegeben werden. Nichtsehr etabliert sind Glukokortikoide, die die Gefäßwand zu sta- Unter dem Motto „Prävention ist besser als heilen“ muss bilisieren scheinen [24]. Eine neue Untersuchung empfiehlt versucht werden, die gefährdete Patientin vorweg heraus- Calciuminfusionen [25], vielleicht ein zukunftsträchtiger An- zufinden. Dann sollte die Behandlung mit dem Antagonis- satzpunkt. Natürlich ist in allen Fällen eine Thromboseprophy- tenprotokoll und die Ovulationsinduktion mit GnRH-Ana- laxe mit niedermolekularem Heparin angezeigt.
■ Behandlung des ovariellen Über-
■ Interessenkonflikt
stimulationssyndrom (Binder et al. 2007
Der Autor gibt bekannt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Beim leichtem und mäßigem Überstimulationssyndrom soll-ten engmaschige ambulante Kontrollen, eventuell mittels Ul- Literatur:
traschall kombiniert, und eine Aufklärung über Verhaltensre- 1. Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG. Se- vere OHSS: An ‘epidemic‘ of severe OHSS: profile. Hum Reprod 2005; 20 (3): 636–41.
geln durchgeführt werden. Weitere Maßnahmen sind körperliche Schonung, Bettruhe, viel trinken und eine protein- hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of preventive measures.
al. Early and late presentation of the ovarian Hum Reprod Update 2003; 9 (3): 275–89.
6. Humaidan P, Quartarolo J, Papanikolaou Die Therapie des schweren Überstimulationssyndroms sollte entities with different risk factors. Hum in einem Krankenhaus stattfinden, das Erfahrung auf diesem syndrome: guidance for the clinician. Fertil 3. Mathur RS, Akande AV, Keay SD, et al.
Gebiet hat und über eine Intensivstation verfügt: Distinction between early and late ovarian 7. Kosaka K, Fujiwara H, Yoshioka S, et al.
– Bei Hämatokrit > 45 % Gabe von hochmolekularer Hydro- Vascular endothelial growth factor produc- xyäthylstärke (10 %) bis zu einer Menge von 1000 ml/24 h tion by circulating immune cells is elevated 4. Papanikolaou EG, Tournaye H, Verpoest W, in ovarian hyperstimulation syndrome. Hum et al. Early and late ovarian hyperstimulati- J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2011; 21 (3) 23
Das ovarielle Überstimulationssyndrom (OHSS)
randomized controlled trials on metformin ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane and prevention of ovarian hyperstimulation agonist triggering of final oocyte matura- Database Syst Rev 2002; (2): CD001302.
24. Perretti M, Ahluwalia A. The microcir- antagonist protocol in combination with a culation and inflammation: site of action 9. Kwee J, Elting ME, Schats R, et al. Ovar- „freeze-all“ strategy: a prospective multi- for glucocorticoids. Microcirculation 2000; ian volume and antral follicle count for the 16. Swanton A, Lighten A, Granne I, et al.
centric study. Fertil Steril 2011; 95 (6): prediction of low and hyper responders with in vitro fertilization. Reprod Biol Endocrinol phology without any other features of PCOS 22. Alvarez C, Alonso-Muriel I, García G, et 25. Gurgan T, Demirol A, Guven S, et al.
benefit from short-term metformin co-treat- al. Implantation is apparently unaffected by Intravenous calcium infusion as a novelpreventive therapy of ovarian hyperstimul- ment during IVF? A double-blind, placebo- ation syndrome for patients with polycystic administered to prevent ovarian hyperstimul- ovarian syndrome. Fertil Steril 2011; 96 (1): 17. D’Angelo A, Amso N. „Coasting“ (with- sisted reproduction treatment: a pilot study.
holding gonadotrophins) for preventing ovar- 26. Binder H, Griesinger G, Kiesel L. Ovariel- 23. Aboulghar M, Evers JH, Al-Inany H.
les Überstimulationssyndrom. Gynäkologi- 11. Humaidan P, Kol S, Papanikolaou E; on Database Syst Rev 2002; (3): CD002811.
Intra-venous albumin for preventing severe sche Endokrinologie 2007; 5 (4): 203–11.
behalf of the ‘The Copenhagen GnRH Ago- 18. Delvigne A, Rozenberg S. A qualitative systematic review of coasting, a procedure agonist for triggering of final oocyte matu- to avoid ovarian hyperstimulation syndrome ration: time for a change of practice? Hum Reprod Update 2011; 17 (4): 510–24.
Dr. med. Thomas Sander
12. Kolibianakis EM, Collins J, Tarlatzis BC, Jahrgang 1956. 1979–1985 Medizinstudium et al. Among patients treated for IVF with an der Universität Innsbruck. 1985–1989 the probability of live birth dependent on affect the outcomes of in vitro fertilization.
Ausbildung zum praktischen Arzt in Schruns, Fertil Steril 2004; 82 (4): 841–6.
Bludenz, Feldkirch und Neuseeland. 1989– 1993 Ausbildung zum Facharzt für Gynäko- Tournaye H, et al. Triggering final oocyte logie und Geburtshilfe an der Universitäts- 13. Al-Inany HG, Abou-Setta AM, Aboulghar maturation using different doses of human frauenklinik in Innsbruck. 1993–1997 lei- chorionic gonadotropin: a randomized pilot agonists for assisted conception. Cochrane tender Oberarzt der Abteilung Gynäkologie study in patients with polycystic ovary syn- Database Syst Rev 2006; 3: CD001750.
drome treated with gonadotropin-releasing 14. Suikkari AM. In-vitro maturation: its hormone antagonists and recombinant folli- Drau. 1999–2008 stellvertretender ärztli- role in fertility treatment. Curr Opin Obstet cle-stimulating hormone. Fertil Steril 2007; cher Leiter am Institut für Endokrinologie und Reproduktionsmedizin in Bregenz. 2011 Leiter des 1. Liechtenstei- 21. Griesinger G, Schultz L, Bauer T, et al.
nischen Kinderwunschzentrums in Eschen/Fürstentum Liechtenstein.
Ovarian hyperstimulation syndrome preven- 24 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2011; 21 (3)

Source: http://www.frauenarzt-sander.li/default_files/file/GynEndo-A-3-11%20sander%20v1.pdf