Maquetación

INTRODUCCIÓN
FÁRMACOS EN LA PROFILAXIS DE LESIONES
INDUCIDAS POR AINE
Existe un gran número de fármacos, entre los que destacan los antiinflamatorios no esteroideos Análogos de las prostaglandinas
(AINE), que pueden verse involucrados en la géne- Entre sus acciones destacan el aumento de la sis de la patología digestiva, produciendo diversas mucosidad y el bicarbonato, el mantenimiento del lesiones en el epitelio del tracto digestivo tanto en flujo sanguíneo mucoso y la estimulación de la rege- sus porciones más altas, como en las más bajas. No neración celular. Posee una modesta acción inhibito- obstante, otros fármacos como los antagonistas del ria de la secreción de ácido gástrico. Hay estudios calcio, nitratos, benzodiacepinas, alendronato, con- en animales que sugieren una actividad protectora traceptivos orales y antidepresivos tricíclicos, son frente a lesiones intestinales por AINE. Diversos proclives a producir una disminución del tono y la ensayos clínicos con misoprostol (análogo de la presión del EEI, con el consiguiente paso de mate- PGE1) a dosis de 800 mcg/día han demostrado su rial gástrico hacia el esófago y el riesgo, por tanto, eficacia para evitar la aparición de lesiones ulcero- de lesiones en la mucosa. Fármacos como la doxici- sas gástricas, por encima del resto de fármacos, por clina, cloruro potásico, quinidina, la amiodarona y los lo que debiera ser de elección como profilaxis de hipolipemiantes, también se relacionan con la pro- lesiones mucosas. Mediante metaanálisis se ha con- ducción de alteraciones motrices esofágicas que favorecen el paso de material gastroduodenal al • Reduce el riesgo de úlcera gástrica en un 74%.
esófago, facilitando lesiones mucosas en éste.
• Reduce el riesgo de úlcera duodenal en un 53%.
Mención aparte merecen los pacientes en tratamien- • Como efecto más indeseable y dosisdependiente to anticoagulante, ya que debemos estar atentos 200 mcg/6 horas; dosis necesaria para la prevención ante el aumento de riesgo de probables lesiones de complicaciones por ulcus, se destaca la diarrea, gastrointestinales concomitantes con la toma de que junto a la disminución de la efectividad en trata- mientos prolongados, hace que en este tipo de trata-miento no sea recomendable por la alta tasa de Factores de riesgo de complicaciones digestivas por abandono, si bien la protección siempre se ha man- tenido significativamente mayor que con placebo.
• Antecedentes de hemorragia digestiva previa.
Antagonistas de los receptores H2 de la histamina • Antecedentes de historia ulcerosa o complicacio- Estos fármacos inhiben de forma parcial la secrecion ácida. A las dosis habituales reducen la incidencia deúlcera duodenal asociada a AINE frente a placebo Protectores de contacto de la mucosa
• Utilización de dosis altas de AINE.
Son el sucralfato, sulglicotide y acexamato de zinc.
• Utilización conjunta de diversos AINE (incluidos No son fármacos de los que se disponga de estudios y las pocas publicaciones existentes no permitenconclusiones definitivas.
• Utilización conjunta de esteroides.
• Utilización conjunta de anticoagulantes.
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)Los inhibidores de la bomba de protones son fárma- cos que producen la mayor inhibición de secrecióngástrica, mediante el bloqueo de H+/K+ adenosina Revista Cientifica del Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Alvarez” Prevención de lesiones digestivas por fármacos trifosfatasa. Omeprazol a dosis estándar (20 mg/24 Nivel de evidencia D (considerando que este nivel horas) ha demostrado mayor eficacia en la preven- está basado en opinión de expertos, sólo puede con- ción de la úlcera gástrica por AINE, sin diferencias siderarse una opción para el uso de profilaxis) significativas en cuanto a la protección frente a úlce- • Trauma medular (déficit motor o sensitivo) ras duodenales, si los comparamos con ranitidina • Hepatectomía (dentro de los 15 días postoperato- 150 mg/12 horas. En cuanto a las tasas de curación rios) · Transplante (dentro de los 15 días postopera- de lesiones existentes, se han realizado estudios diversos que constatan que tras 8 semanas de trata- • Insuficiencia hepática (BT > 8.8 mg/dl o TGO/TGP miento conseguían una tasa de curación de lesiones por AINE significativamente mayor que con ranitidina o misoprostol, tanto en ulcus gástrico como en duo- • Historia de hemorragia o úlcera gastroduodenal denal y también en pacientes en los que no es posi- dentro del año previo a la internación. ble la retirada de los antiinflamatorios. Estudios con Presencia de 2 ó más de los siguientes factores de lansoprazol y esomeprazol también demuestran riesgo (esta consideración de factores de riesgo es buenos resultados en la prevención de lesiones de también nivel D y es sólo una opción para indicar No se constata tras 8 semanas de tratamiento con • Sepsis (foco infeccioso confirmado o sospechado, IBP a dosis dobles un aumento de la eficacia del tra- Temperatura axilar < 36º ó > 38º C; Frecuencia car-diaca > 90/min; Frecuencia Respiratoria > 20/min.
Medidas generales
Recuento de blancos < 4000 o > 12000/ ml) Como apoyo al tratamiento médico, hay que tomar • Shock refractario a volumen o persistente por más en consideración unas medidas generales saluda- bles y fáciles de implementar y sugerir, ya que se ha • Corticoides con dosis altas (hidrocortisona 250 demostrado cierta implicación de algunos hábitos mg/d, Prednisona 60 mg/d, Metilprednisona 50mg/d, para influenciar de manera negativa en la produc- Betametasona 10 mg/d, Dexametasona 8 mg/d) ción de las lesiones por la toma de fármacos A des- • AINES administrados por más de 7 días o asocia- — Evitar el decúbito inmediatamente después de la Anticoagulación (dicumarínicos o heparina en — Prescribir las dosis menores efectivas y durante el — Evitar combinaciones de fármacos y sobre todo • Sospecha de sangrado digestivo oculto (descenso del Hto con sospecha de sangrado digestivo) — Evaluar, en primer lugar, el tratamiento con anal- Los pacientes que toleran alimentación o tienen sólo un Factor de Riesgo NO tienen indicación de profila- — Utilizar los AINE menos tóxicos.
PROFILAXIS LESIONES DIGESTIVAS
2 - Internación en Piso
• Presencia de 2 ó más factores de riesgo.
INDICACIONES
NO indicada cuando hay tolerancia oral o menos de La intervención más efectiva para evitar las úlceras 2 factores de riesgo ( NIVEL DE EVIDENCIA B) de stress es corregir rápidamente cualquier situaciónde hipoflujo. 3- Pediatría
INDICACIONES
• Quemados graves ( > ó = 35% superficie corporal • Trauma encéfalo craneano grave (Score de • Trasplante hepático (15 días postoperatorio) • Hepatectomía (15 días postoperatorio) • Coagulopatía (recuento de plaquetas < 50000, RIN • Quemados con >20% superficie corporal total > 1.5 (valor normal) ó KPTT > 2 valor normal OR: 4.3 ( p< 0.001) • ARM mayor de 48 horas OR: 15.6 (p< 0.001) Revista Cientifica del Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Alvarez” Prevención de lesiones digestivas por fármacos IMPLEMENTACIÓN
druginduced gastrointestinal damage: Benefits and 1º Elección: en pacientes con buena tolerancia gás- risks of therapeutic strategies. Annals of medicine • Lanas A. Prevention and Treatment of NSAID- Pediatría: 40 a 80 mg/kg día dividida en 4 dosis Induced Gastroduodenal Injury. Current Treatment 2º Elección: pacientes con vía enteral con tránsito Options in Gastroenterology 2006; 9: 147-56.
• Llopis Salvia P, Real Soler JV, Pérez Ruixo JJ, Ranitidina: 150 mg (v. Enteral) cada 12 hs ( 10ml= Jiménez Torres NV. Programa de farmacoterapia secuencial centrado en ranitidina y omeprazol. Farm Pediatría: oral: 4 a 5 mg/kg/día dividida en 2 dosis • McQuaid KR, Laine L. Systematic review and 3º Elección: pacientes con acceso venoso y sin tole- meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin Ranitidina: 50 mg EV c/ 8 hs o infusión continua • Parente F, Cucino C, Gallus S, Bargiggia S, Greco Pediatría: IV: 1 mg/kg / dosis cada 8 horas S, Pastore L, Bianchi Porro G. Hospital use of acid- supressive medications and its fall-out on prescribing El omeprazol NO es considerado como una opción in generla practice: a 1-month survey. A l i m e n t apropiada para la profilaxis de la úlcera de estrés. Su alto costo no es equilibrado con una proporción equi- • Sameer D. Saini, MSc; Philip Schoenfeld, MSEd, valente de ventajas en relación a profilaxis.
MSc ; A. Mark Fendrick; James Scheiman; Cost-effectiveness of Proton Pump Inhibitor Cotherapy in CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA
Patients Taking Long-term, Low-Dose Aspirin forSecondary Cardiovascular Prevention Arch Intern BIBLIOGRAFIA
• A S H P therapeutic guidelines o¬n stress ulcerprophylaxis. Am J Health Syst Pharm 1999; 56(4):347-379. • Cash BD. Evidence-based medicine as it applies toacid suppression in the hospitalized patient. CritCare Med 2002; 30(6 Supp): S373-S378. • Cook D.J., Reeve B.K., Guyat G.H. et al. Stressulcers prophylaxis in critically ill patients. Resolvingdiscordant metaanalysis. JAMA 1996; 275-308.
• García González F, Soler Company E, HedoAparicio G. Estudio de minimización de costes en laprescripción de inhibidores de la bomba de protonesintravenoso: pantoprazol versus omeprazol. FarmHosp. 2003; 27:339-45.
• Guda NM, Noonan M, Kreiner MJ, Partington S,Vakil N. Use of intravenous proton pump inhibitors incommunity practice: an explanation for the shorta-ge? Am J Gastroenterol. 2004; 34:1233-7.
• Hooper L, Brown TJ, Elliott R, Payne K, Roberts C,Symmons D. The effectiveness of five strategies forthe prevention of gastrointestinal toxicity induced bynon-steroidal anti-inflammatory drugs: systematicreview. BMJ. 2004;329(7472): 948.
• Jones M, Greenfield SM, Jowett S, Bradley CP,Seal R. Proton pump inhibitors: a study of GPsʼ pres-cribing. Family Practice. 2001;18:333-8.
• Laine L. Review article: gastrointestinal bleedingwith low-dose aspirin: whatʼs the risk? A l i m e n tPharmacol Ther. 2006; 24(6):897-908.
• Lanas A, Hunt R. Prevention of anti-inflammatory Revista Cientifica del Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Alvarez”

Source: http://www.hospitalalvarez.org.ar/revista/001/prevencion.pdf