Problemas de salud del niño inmigrante

Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 367 Otros Protocolos
*Centro de Salud Miguel Armijo. Salamanca. **Centro de Salud Santa Marta de Tormes. Salamanca miento) y presentan dificultades en el acceso a los servicios Los niños y adolescentes suponen un 12-15% de la pobla- sanitarios (falta de información, idioma diferente, factores ción inmigrante y un porcentaje importante de la población culturales, religiosos y escaso cumplimiento y adhesión al infantil por las bajas tasas de natalidad de los autóctonos.
tratamiento). En general, tienen una mayor tasa de hospi- Siguiendo las directrices de la Academia Americana de talización, mayor uso de urgencias y menos actividades pre- Pediatría, se define niño inmigrante a todo niño proceden- ventivas. La atención sanitaria al niño inmigrante debe te de otro país con situación legalizada o no, refugiado y/o procedente de la adopción internacional, sin olvidar a los • Diagnosticar el problema de salud por el que acude: que se desplazan por cortos períodos de tiempo para trata- - si presenta semiología de patología autóctona, diag- miento médico, de paso por España o en programas esta- tales. Los menores de 18 años tienen reconocido el dere- - si presenta semiología de patología importada, cate- cho a la asistencia sanitaria, estén o no inscritos en el padrón gorizar por país de origen y síntomas que presenta para municipal, en las mismas condiciones que los españoles (Ley poder llegar al diagnóstico (diagnóstico sindrómico).
8/2000). El colectivo de inmigrantes más numeroso es el ibe- • Detectar otros problemas de salud no percibidos por la fami- roamericano, seguido por los africanos (sobre todo, marro- lia (enfermedades prevalentes en el país de origen, alte- quíes), europeos no comunitarios (búlgaros, rumanos) y raciones o enfermedades no diagnosticadas previa- asiáticos. Por países, predominan los marroquíes, ecuato- • Incluir en los Programas del Niño Sano y de vacunaciones Los niños inmigrantes necesitan una atención sanitaria (comprobar y corregir si es necesario). Se debe insistir especial porque proceden de países en vías de desarrollo en la importancia de estas actividades, procurando darle (con sistemas sanitarios deficientes y escasos programas pre- cita programada con flexibilidad para facilitar su cum- ventivos), viven en condiciones precarias, pueden padecer patologías poco frecuentes en nuestro medio, tienen unas • Valoración de problemas sicológicos y de integración. coberturas vacunales bajas en general, presentan movilidad El seguimiento periódico debe comprobar la recupera- geográfica importante (lo que hace difícil su control y segui- ción y mejora global de su salud pasados 6-12 meses. Para Correspondencia: Ángel Martín Ruano. C/Ignacio Zuloaga Nº 2, 2º C. 37008. SalamancaCorreo electrónico: carpagel@hotmail.com 2006 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y LeónÉste es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.1/es/), la cual permite su uso, distribución y reproducción por cualquier medio para fines no comerciales,siempre que se cite el trabajo original. BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 368 poder llevar a cabo estas actuaciones es imprescindible rea- seguimiento sanitario, aparición del duelo migratorio, lizar una buena historia clínica y seleccionar las explora- proceso de adaptación al país de acogida, escolariza- ción (el fracaso escolar es frecuente), el estrés y la angus-tia, las condiciones de vivienda y habitabilidad, la agru- pación dentro de la vivienda, la movilidad geográfica, Si no dominan el idioma el niño o los padres es útil dispo- las condiciones laborales, las relaciones de género, el ner de un intérprete accesible para recoger los siguientes datos: conocimiento y acceso a los recursos socio sanitarios, • Datos de filiación: nombre correcto, fecha y lugar de naci- utilización de la medicina alternativa y productos afi- miento, edad de traslado al país de acogida, país de ori- nes, la aparición de trastornos del comportamiento, gen, ruta de inmigración, etnia, religión de los padres, etc. En definitiva, la valoración psicosocial se orienta a la detección de necesidades, con el fin de solventar- • Antecedentes familiares: edad, estado de salud y posible las y promover estilos de vida saludables y autocui- consanguinidad de los padres, enfermedades en fami- dados que tengan en cuenta, de una manera respon- liares (anemias hemolíticas, déficit de lactasa, etc.), con- sable, no sólo los valores y costumbres del país de aco- diciones de la vivienda, personas que conviven en ella gida, sino también las provenientes del país de origen.
y grado de parentesco, hábitos tóxicos, situación labo-ral y legal de los padres, grado de inserción social. • Antecedentes vacunales (comprobando su registro espe- Hay que vencer la inseguridad, ansiedad y vergüenza que muchos niños y, sobre todo, adolescentes, mujeres hin- • Antecedentes personales: embarazo (deseado o no, con- dúes y árabes puedan tener para ser desvestidas o visitadas trolado, edad de la madre), parto (lugar, datos antropo- por un hombre (solicitar permiso en estos casos al adulto métricos, necesidad de reanimación), período neonatal acompañante, previa explicación). Se debe realizar una (screening problemas, etc), desarrollo sicomotor, enfer- exploración completa e incluir despistaje de enfermeda- medades previas (febriles, diarreicas, vómitos, ingresos, profilaxis malaria y tratamientos recibidos), alimenta- • Estado nutricional: Valorar déficit nutricional. El más ción que ha seguido desde el nacimiento, alergias cono- usado es el índice nutricional de Waterlow (Peso real x cidas o sospechadas, escolarización (colegio al que asis- Talla P50/Talla real x Peso P50 x 100) y, en adolescentes, te, curso, nivel de integración y aprendizaje), conductas de riesgo en “niños mayores” (alcohol, drogas, activi- • Somatometría: peso, perímetro cefálico, longitud o talla.
dad sexual), malos tratos, actividad laboral. Desarrollo puberal (estadíos de Tanner). Lo ideal es com- • Anamnesis por aparatos y sistemas pararlas con gráficas de su país, lo que en ocasiones es difícil. En este caso, siempre es más útil valorar las ganan- - Investigar la existencia de síntomas frecuentes (a veces, cias de peso y talla a lo largo del tiempo. Si hay desnu- no valorados), como pueden ser dolor abdominal, trición se debe producir el fenómeno del “catch-up”, vómitos, diarrea, prurito o fiebre intermitente. Debe para el peso en 3-4 meses y en 4-5 meses para la talla; ser orientada por los problemas prevalentes de la zona si no se produce en 6-12 meses, buscar patología aso- de la que vienen, tanto de enfermedades infecciosas • Cabeza: fontanela anterior, craneotabes (raquitismo), pelo - Hacer énfasis en posibles defectos neurosensoriales escaso y sin brillo (malnutrición).
• Piel y tejido celular subcutáneo: exploración exhaustiva, - Tests validados de desarrollo sicomotor y rendimien- escara de BCG, palidez, alteraciones en la pigmentación de la piel, lesiones de la lepra, úlceras, micosis, escabio- - Valoración sicosocial: es necesario valorar aspectos sis, tiñas, pediculosis, signos de maltrato, nódulos sub- como la atención y el cuidado del niño en el hogar, el cutáneos (oncocercomas), linfedemas.
Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 369 • Mucosas: palidez en caso de anemias (sobre todo, dre- - Induración ≥10 mm en el resto de los casos, incluidos panocitosis y otras hemoglobinopatías).
controles del niño sano y en niños inmigrantes asin- tomáticos. Si BCG administrada en los últimos 3 años, • Boca: inflamaciones, caries, maloclusiones, encías hemo- considerar positivo si ≥15 mm y si está entre 10-14 mm, • Ocular: optotipo a partir de los 4 años para detectar alte- Si Mantoux negativo y signos de desnutrición o pará- raciones de la agudeza visual. Cover test y Hirschberg sitos, repetir en 2-3 meses para descartar anergia. Si aun para detectar estrabismos. Valorar conjuntivitis por Tri- así es negativo pero la sospecha es alta, solicitar Rx tórax chinela spiralis o Clamidia tracomatis, coriorretinitis de • Parásitos en heces a los recién llegados (menos de 3 años).
• Audición: exploración con diapasón, otoscopia, explora- Una muestra en asintomáticos y tres si la primera es posi- tiva, hay clínica digestiva, inmunosupresión o enfer- • Exploración cardiovascular y pulmonar: soplos, pulsos peri- • Serología hepatitis B, C y VIH a los procedentes de África • Abdomen: descartar visceromegalias, hepato y espleno- subsahariana y sudeste asiático. Si serología VHB posi- megalias (leishmaniasis, paludismo, anemias, etc). Valo- tiva, solicitar virus delta; si es negativa, vacunar. Como rar parasitosis como causa de dolor abdominal. alternativa, se puede solicitar a los padres VIH y sólo si • Locomotor: alteraciones de la columna (escoliosis, hiper- • VDRL (puede solicitarse a los padres), si proceden de • Genitales: situación de los testes, alteración del meato, circuncisión.Valorar orquitis repetidas (filariasis). Enniñas, descartar sinequias vulvares, oxiuriasis. Ablación Niño sintomático o con factores de riesgo
• Hemograma y bioquímica básica con transaminasas y orina • Neurológico-sicológico: desarrollo sicomotor por test vali- elemental, si se observa malnutrición, retraso ponderal, dado (hacerlo de forma repetida, Denver), focalidad neu- palidez, fiebre prolongada. Si hay anemia microcítica y rológica (cisticercosis), exploración neurológica com- ferropenia se indica tratamiento con hierro y se repite la pleta, valoración sicológica (estrés, depresiones, ansie- analítica; si se corrige la ferropenia pero no la anemia, dad, antecedentes sugerentes de maltrato, carencias emo- se debe hacer electroforesis y análisis para detectar hemo- globinas anormales. En casos seleccionados, niveles deplomo en sangre. • Coprocultivo y parásitos en heces, en diarreas prolongadas,
No existe consenso sobre cuáles son las pruebas de labo- crónicas, recidivantes, retraso ponderal, dolor abdomi- ratorio recomendadas de forma sistemática en niños inmi- nal, eosinofilia o asma atípica. Lo ideal es recoger 3 mues- grantes asintomáticos. Deben seleccionarse según el país de origen, tiempo transcurrido desde su llegada, datos de la • Serología hepatitis B y C: además de solicitarlas en todos anamnesis, exploración física y factores de riesgo detectados. los procedentes del África subsahariana y Sudeste Asiá-tico, se debe valorar si ha sufrido técnicas invasivas (cir- Niño asintomático (anamnesis y exploración física
cuncisión, ablación clítoris, tatuajes), transfusiones o pre- normales)
• Mantoux a todos (PPD). Considerar Mantoux positivo si • VIH, según historia clínica y factores de riesgo (trans- fusiones previas, conductas de riesgo en adolescentes o - Induración ≥5 mm y sospecha clínica o radiológica, en sus progenitores en el caso de niños pequeños) y, sobre contacto íntimo con caso índice o sospechoso, niños inmunodeprimidos o VIH y conversores recientes.
• Parásitos en orina, en niños con leucocituria y/o hema- BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 370 turia procedentes de zonas endémicas de esquistoso- ENFERMEDADES PREVALENTES EN LOS PAÍSES DE ORIGEN.
No infecciosas
Infecciosas
• Frotis sanguíneo y gota gruesa, en individuos de zonas endémicas de paludismo si presenta síntomas (diarrea, fiebre, tos) o se detectan alteraciones en la exploración física sugerentes de la enfermedad (si es negativo, valo- rar repetirla coincidiendo con pico febril). • Filariasis, en inmigrantes con eosinofilia procedentes de
• Seleccionar otras exploraciones complementarias según las enfermedades prevalentes en el país de origen y los datos recogidos en la anamnesis y exploración física (TablasI y II). Una leucopenia o eosinofilia leves en África sub- sahariana no precisan estudio, ya que se consideran Los niños procedentes de adopción internacional cons- tituyen un grupo de inmigrantes de alto riesgo, tanto por su origen (China, India, Rumania, Rusia, Ucrania, Colom- bia, Ecuador, Perú, Guatemala, Nicaragua) como por lascondiciones de vida que han padecido. Se impone una his- toria clínica exhaustiva y rigurosa y la realización sistemá- tica de pruebas de cribado de laboratorio: hemograma com- pleto, estudio del hierro, hemoglobinopatías si es preciso, análisis de orina con examen microscópico, parásitos y hue- vos en heces, coprocultivo, enzimas hepáticas (GOT, GPT), cribado de raquitismo (fosfatasa alcalina, calcio, fósforo), plomo sérico, serología sífilis, VIH 1 y 2, hepatitis C, B (si espositiva, serología de hepatitis D), cribado metabólico (hipo- tiroidismo y fenilcetonuria en menores de 6 meses, y prue- bas de función tiroidea en niños mayores de 6 meses), Man- toux, investigación de Plasmodium (frotis de gota gruesa de sangre periférica si presentan sintomatología o proceden de Africa subsahariana) e investigación de Citomegalovi- rus (cultivo de orina, serología) en casos de sospecha clíni- ca. Es conveniente evaluar a todos los niños adoptados, incluso si las pruebas en su país fueron negativas, y repe- tir la serología a los 6 meses para descartar el período “ven- La aproximación sindrómica nos permite acercarnos, a hacer valorando la zona de procedencia del paciente, el tiem- partir de los síntomas, a los diagnósticos más frecuente en po que lleva en el país de acogida (la frecuencia de la mayo- las poblaciones inmigrantes, según el país de origen. Se exclu- ría de las enfermedades tropicales disminuyen con el tiem- yen las enfermedades comunes y universales. Se debe de po de estancia en país) y la realización de viajes recientes. Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 371 TABLA II. TÉCNICAS Y EXPLORACIONES INDICADAS SEGÚN GRUPO ÉTNICO Y CLÍNICA COMPATIBLE.
PPD, Estudio*
Ca/P, TSH,
Sedimento
parásitos
ferropenia
* Según sospecha: hemograma, morfología, VCM, sideremia, ferritina, Hb A2, Hb F, Hb S. • Síndrome constitucional: tuberculosis, SIDA, leishmania- • Diarrea crónica: protozoos, helmintos, déficit lactasa, sis (Kala-azar), esprue tropical, absceso hepático ame- • Síndromes urinarios (hematuria): tuberculosis génitouri- • Síndrome febril: paludismo, tuberculosis, fiebre tifoidea, naria, esquistosomiasis, drepanocitosis. absceso hepático amebiano, VIH/SIDA, leismaniasis, • Visceromegalia, esplenomegalia: malaria, hepatitis, leish- maniasis, absceso hepático amebiano, anemias hemolí- • Síndromes cutáneos: escabiosis, micosis superficiales, infec- ticas crónicas, fiebre tifoidea, brucelosis, tuberculosis.
ciones bacterianas, dermatitis de contacto, urticaria cró- • Síndromes neurológicos: cisticercosis, meningitis bacte- nica secundaria, filariasis (oncocercosis, loasis), lepra.
• Rash y fiebre: enfermedades virales exantemáticas (saram- • Cardiovascular (taquicardias, HTA, soplos, .): ansiedad, pión), fiebre tifoidea, rickettsiosis, esquistosomiasis, fie- fiebre reumática, miocardiopatías (tripanosomiasis, bre recurrente, fiebres virales hemorrágicas.
esquistosomiasis), fibrosis endomiocárdica. • Lesiones hipopigmentadas : lepra, oncocercosis, micosis • Adenopatías: tuberculosis (cervicales, axilares, mediastí-
nicas), VIH/SIDA (generalizadas), filariasis (inguinales, • Ulceras cutáneas: úlcera tropical, leishmaniasis cutánea ingles colgantes), ETS (inguinales), linfomas.
• Patología oftalmológica: conjuntivitis, oncocercosis, loasis.
• Edema subcutáneo migratorio recurrente: Lola loa.
Los principales cuadros y diagnósticos por zonas de pro- • Patología respiratoria: tuberculosis, migración pulmonar cedencia se recogen en la Tabla III. Según la sospecha clí- de nemátodos, eosinofilia pulmonar tropical y palu- nica y la zona de procedencia, se solicitarán las explora- ciones complementarias más adecuadas (valorar remitir a • Anemia: ferropénica, paludismo, hemoglobinopatías, servicio especializado ante dudas diagnósticas): • Eosinofilia pulmonar tropical: serología Filarias. • Eosinofilia: parásitos intestinales (sobre todo, Strongy- • Sd Loeffler (Ascarosis, Strongyloides, Uncinarias, Toxocara): loides), filariasis, esquistosomiosis y reacciones alérgi- parásitos en heces, esputo, serología Toxocara.
• Tuberculosis: Mantoux, Rx tórax, Ziehl en esputo, Ziehl • Diarrea: bacterias enteropatógenas habituales, giardia- sis, amebiasis, estrongyloidosis (con dolor abdominal y • Leishmaniasis: serología Leishmania. • Malaria: Frotis y gota gruesa.
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 372 TABLA III. SOSPECHA CLÍNICA SEGÚN PAÍS DE PROCEDENCIA Y SIGNOS/SÍNTOMAS.
Sudeste asiático
África subsahariana
África Norte
América latina
• Lepra: explorar sensibilidad, Ziehl de linfa o raspado higiénicas, tener mala educación sanitaria y hábitos poco saludables o por no haber recibido las mismas inmuniza- • Filariasis, oncocercosis: filarias en sangre.
ciones que los niños nacidos del país de destino. Sus con- • Parásitos intestinales: parásitos en heces. diciones de vida favorecen que los procesos infecciosos en • Paragonimosis: parásitos en heces, esplenomegalia tro- estos niños sean más frecuentes y graves, con índices más elevados de hospitalización, fundamentalmente, infeccio- • Esquistosomiasis: parásitos en heces (esplenomegalia), nes respiratorios y digestivas. También pueden verse infec- parásitos en orina (síntomas urinarios).
ciones micóticas, pediculosis, escabiosis, etc. Hay una mayor • Cisticercosis: TAC craneal, serología.
frecuencia de sarampión y rubéola por la baja coberturavacunal PATOLOGÍA DEL NIÑO INMIGRANTE
A) Enfermedades infecciosas (54-73%)
2. Patología importada del país de origen
1. Patología contraída en el país de destino
Enfermedades transmisibles en España Los inmigrantes están expuestos a las mismas enferme- Hay que tener en cuenta que los inmigrantes, por su dades que la población autóctona, más incluso en ocasio- situación marginal, también pueden adquirir estas infec- nes, por vivir en situación marginal, con malas condiciones Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 373 • Tuberculosis: alta prevalencia en África, Latinoamérica, si asocian anemia, eosinofilia y/o hepatomegalia. Recor- Sudeste Asiático, antigua URSS y Rumania. La mayoría dar que en niños la clínica puede ser atípica y que hay aparecen en los 5 primeros años de estancia. La fre- mayor riesgo de evolución grave a corto plazo.
cuencia es muy variable, según el tipo de estudio (3- • Esquistosomiasis: según el agente etiológico, puede pro- 40%). Hay también un riesgo aumentado de contagio en ducir clínica hepática e intestinal, renal (sospechar si hay el país de destino por la marginalidad en la que pueden hematuria en inmigrantes África subsahariana y zonas vivir. Se detectan con cierta frecuencia Mantoux positi- vos (12,5% en una unidad de referencia) y son pocos los • Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño): Se trans- casos de enfermedad tuberculosa (1,3%), que, en gene- mite por picadura de la mosca tsé-tsé en África subsa- ral, es transmitida por adultos enfermos (se debe buscar hariana, Botswana y Namibia. Producida por Tripano- la fuente de contagio). Los niños no suelen ser bacilífe- soma brucei. Puede existir chancro de inoculación; pos- ros. Debe tenerse un alto índice de sospecha clínica (sín- teriormente, cefalea, insomnio, adenopatías, anemia y tomas respiratorios, fiebre prolongada, síndrome cons- rash; si evoluciona, puede llegar a provocar perdida titucional, adenopatías, etc) y un meticuloso seguimiento de peso, alteración del SNC y muerte.
del tratamiento (mayor resistencia y menor cumpli- • Leismaniasis cutánea (botón de Oriente): Sudamérica, América Central, Méjico, África subsahariana, Norte de • Hepatitis A: muy frecuente que queden inmunizados África, Oriente Próximo, Afganistán, India, Irán, Pakis- • Hepatitis B: más frecuente en Sudeste Asiático (10-15% - Europa, Asia y África: L. tropica y major (tiende a curar de portadores), África subsahariana (7-20% de porta- dores) y Latinoamérica (1-4% de portadores).
- América: L braziliensis y mexicana (o suele curar • Hepatitis C: más frecuente en África subsahariana y espontáneamente y puede evolucionar a formas defor- • VIH: más frecuente en África subsahariana. Hay que • Leismaniasis visceral (Kala-azar: visceromegalia, anemia, valorar el posible contagio en el país de destino, por las leucopenia, fiebre, anorexia): endémica en América Cen- condiciones de vida (prostitución, etc). tral, China, Nepal, India Oriente Próximo y África sub- • Sífilis: más frecuente en países subdesarrollados, por lo que también es más frecuente la sífilis congénita. • Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas): endé- mica en Sudamérica y en algunas zonas rurales de Amé- Enfermedades tropicales difícilmente transmisibles rica Central, Méjico y Caribe. Se transmite por contac- Suponen el 3-5% de la patología total. Su diseminación to con deyecciones de chinches, vía placentaria o por entre la población autóctona es difícil, aunque no imposi- transfusiones sanguíneas. En el punto de inoculación se ble, dado que en España hay buenas condiciones higiénicas desarrolla un nódulo rojizo (chagoma), con piel indu- de salud pública, faltan huéspedes intermediarios y vecto- rada e hipopigmentada alrededor; después, edema pal- res apropiados para ello. El riesgo de desarrollar una enfer- pebral unilateral, fiebre y adenopatías. En la fase cró- medad tras la infección se desvanece con el tiempo que la nica puede producir miocardiopatía dilatada, megae- persona inmigrante pasa en el país de destino. • Malaria o paludismo: producida por Plasmodium falci- • Filariosis: producida por nematodo que invade vasos lin- parum, vivax, oval y malarie. Endémico en zona tropi- fáticos y tejidos subcutáneos. Se produce por 8 especies cal y subtropical de Asia (P. vivax), África (P. falciparum) distintas. Se transmite por picadura de insecto y puede y Latinoamérica (P. vivax). Transmisión por picadura vivir muchos años en el hombre (8-15). No transmisible del mosquito anopheles, transfusiones, vía placentaria en España. Según la clínica, puede clasificarse en: o compartir jeringuillas. Sospechar ante inmigrantes pro- - hemolinfáticas, por Wuchereria bancrofti (Africa, Asia y cedentes de esas zonas con fiebre sin foco y, sobre todo, América latina) y Brugia malayi (Sudeste asiático): al BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 374 inicio aparece cefalea, mialgias y linfangitis, que puede vayan a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor o derivar en linfadenitis y, a veces, elefantiasis. Los sín- con corticoides debe buscarse específicamente este pató- tomas pueden permanecer años y dejar secuelas.
geno y, aún con estudio negativo, debería tratarse empí- - sanguíneas, por Mansonella ozzardi (América del Sur) ricamente al paciente, ya que el patógeno puede reacti- y Mansonella perstans (África tropical): dan poca clí- varse incluso muchos años después de abandonar la zona nica y mucha eosinofilia. Loa Loa (África Central y endémica. El tratamiento recomendado en las parasito- Oeste) produce edemas importantes y conjuntivitis.
- cutáneas, por Oncocerca volvulus (oncocercosis) (Áfri- - Giardia lamblia: metronidazol (15 mg/kg/día, cada 8 ca ecuatorial, Latinoamérica, Yemen, Arabia Saudí): horas, oral, 5-7 días) o tinidazol (50 mg/kg, dosis única, la clínica predominante son nódulos subcutáneos, pru- rito, envejecimiento de la piel, cambios de pigmen- - Trichuris trichura: albendazol (400 mg/día, 200 mg en tación y, a veces, inflamación del globo ocular y ner- <2 años, oral), junto con ivermectina (200 µg/kg, dosis única, oral). Puede usarse mebendazol (200 mg/día, • Toxocarosis: produce cuadros de larva migratoria visce- cada 12 horas, oral, 3 días, o 500 mg, dosis única). ral con sintomatología fundamentalmente respiratoria - Ascaris lumbricoides: mebendazol (200 mg/día, cada 12 horas, oral, 3 días, o 500 mg, dosis única). • Lepra (enfermedad de Hansen).
- Uncinarias: mebendazol (200 mg/día, cada 12 horas, • Fiebres hemorrágicas: fiebre amarilla y dengue (en niños oral, 3 días). Si larva migrans: albendazol (400 mg/día, son raras y la transmisión muy difícil).
• Las parasitosis intestinales son la patología infecciosa impor- tada más frecuente en niños inmigrantes (14-60% según . Asintomático: paromomicina (25-35 mg/kg/día, cada los distintos estudios). Suelen ser asintomáticas. Los pará- sitos más frecuentemente encontrados, por orden, son . Amebiosis intestinal o absceso hepático: metronida- Gíardía lamblia, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides, zol (35-50 mg/kg/día, cada 8 horas, oral, 10 días, Uncinarias, Entantoeba histolytica, Strongyloides ster- seguido de paromomicina (25-35 mg/kg/día, cada 8 coralís y Esquistosoma. La infestación por helmintos intes- horas, oral, 7–10 días) o yodoquinol (30-40 mg/kg/día, tinales no suele correlacionarse con enfermedad, gene- cada 8 horas, máximo 2 g/día, oral, 20 días).
ralmente no se transmiten de persona a persona y su pre- - Strongyloides stercolaris: ivermectina (200 µg/kg/día, valencia disminuye con el tiempo de estancia en el país 1-2 días) o albendazol (400 mg/día, cada 24 horas, oral, receptor (prácticamente, a los 3 años de estancia no se encuentran helmíntos). Una excepción la constituye Tae- - Schistosoma: praziquantel (40-60 mg/kg/día, cada 8 nia solium, que puede sobrevivir durante años en el tubo digestivo del infestado, excretando huevos que, una vez - Tenia solium: prazicuantel (5-10 mg/kg, oral, dosis ingeridos en la manipulación de alimentos, pueden pro- ducir casos de neurocisticercosis en la población autóc- - Cisticercosis: praziquantel (50 mg/kg/día, cada 8 horas, tona. La esquistosomiasis no puede ser transmitida en la oral, 15 días, o albendazol (15 mg/kg/día, cada 12 horas, población autóctona, pero las complicaciones aparecen máximo 800 mg, oral, 14-28 días). Asociar corticoides.
años después, incluso sin que existan adultos viables. El Remitir al niño al hospital de referencia cuando existe: Strongyloides stercoralis tiene la capacidad de mantener un ciclo autoinfectivo, por lo que puede sobrevivir años • Síntomas no claros (pérdida de peso, tos prolongada, después de que la persona infectado haya abandonado el trópico y producir un síndrome de hiperinfestación en • Padres y/o niños enfermos de tuberculosis procedentes inmunodeprimidos. Por ello, en los niños que proven- de zonas donde abundan los microorganismos multi- gan de zonas endémicas de strongyloides stercolaris que Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 375 • Niño africano/asiático con fiebre de origen desconoci- (inmigrantes poco frecuentes en nuestra zona). Se atri- buye a falta de alimentos durante el proceso de emi- • Parasitosis intestinales, pulmonares o cutáneas, si hay gración, malos hábitos dietéticos, falta de conocimien- dudas sobre su tratamiento o evolución.
tos básicos sobre la alimentación del niño y sus necesi- • Neuropatía sensitivo o motora (lepra).
dades, dieta poco variada (más patente tras el destete.), • Crisis comiciales y trastornos confusionales. infecciones de repetición, etc. No hay una alta preva- • Necesidad de pruebas más especificas (estudio de fila- lencia de síndromes malnutritivos clásicos, pero sí sig- rias, esquistosomas, gota gruesa, G6PDH, etc).
nos aislados de déficit nutricional en un alto porcenta-je de niños (escorbuto, pelagra, raquitismo, déficit vita- 3. Patología del niño viajero
mina A, etc.). La malnutrición es más importante en los Sufren más enfermedades infecciosas, pues su sistema menores de 5 años y puede producir retraso de creci- inmunológico no está preparado para afrontar las enfer- miento, alteración del aprendizaje, disminución de la medades infecciosas endémicas de la zona. (diarrea del via- actividad física y de la resistencia a la enfermedad y jero, hepatitis A, fiebre tifoidea, paludismo). Se debe insis- aumento de la morbimortalidad. Recordar que se dará tir en las medidas preventivas en caso de viaje a su país, de profilaxis de anemia ferropénica en todos los lactantes forma definitiva o de vacaciones (prevención antipalúdica que siguen o han seguido lactancia materna exclusiva si está indicado, vacunaciones, medidas de higiene, etc).
más allá de los seis meses y se hará profilaxis del raqui-tismo con vitamina D en todos los lactantes.
B) Enfermedades no infecciosas prevalentes en el país
• Enfermedades por ausencia de medicina preventiva previa: de origen
caries dental (hasta un 75% de los casos en su primer reco- • Anemias hemolíticas: tienen un lugar destacado en las nocimiento), enfermedades vacunables, defectos senso- enfermedades de base genética. Puede ser por déficit riales (favorecen el retraso sicomotor), defectos del apa- enzimático (déficit de G6PDH) o por hemoglobinopatí- rato locomotor, anomalías congénitas y enfermedades as (estructurales, como la Hb S, o síndromes talasémi- crónicas sin diagnosticar. Pueden presentar también pro- cos). Distribución geográfica similar a la malaria.
blemas de desarrollo y retraso sicomotor, que se deben • Deficiencia de lactasa (frecuente en nativos australianos, identificar lo más precoz posible para su tratamiento. americanos, del África tropical y del Este y Sudeste deAsia y afroamericanos).
D) Patología derivada de factores sicosociales
• Alteraciones metabolismo calcio/fósforo (raquitismo).
Puede dar lugar a situaciones de marginación social y • Alteraciones tiroideas (hipotiroidismo, déficit yodo.).
la aparición de trastornos psicológicos. La forma en que las • Malformaciones congénitas y otras enfermedades hereditarias familias sean capaces de abordar el proceso de adaptación e integración determinará en los padres la posibilidad de • Cardiopatías reumáticas.
sufrir problemas sociales, trastornos psiquiátricos y del com- • Pubertad precoz (más frecuente en niños adoptados e inmi- portamiento y, en los hijos, dificultades en el desarrollo psi- grantes que en la población autóctona).
cosocial de su personalidad y diversos problemas de salud • Posible mayor incidencia de tumores (leucemias, linfo- mental. Los inmigrantes son 5 veces más vulnerables a pro- blemas de salud mental por acumulación de factores sico-sociales (falta de identidad cultural, inseguridad en el empleo C) Enfermedades no diagnosticadas o tratadas
paterno, duelo, añoranza, responsabilidad, stress, insufi- previamente
ciente presencia de los padres, trastorno de los roles fami- • Enfermedades carenciales: retraso en el crecimiento y desa-
liares, situación laboral y legal, ansiedad, depresión, etc). rrollo, malnutrición calórico proteica y anemias ferro- Los problemas de salud mental en los niños inmigran- pénicas y de otro tipo. Sobre todo, en zonas de África tes no difieren en gran medida de los niños de la población subsahariana y oriental, Asia meridional y el Pacífico BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 376 - problemas del desarrollo y madurativos: inmadurez, motivos de ingreso no difieren de los de la población gene- conducta infantil, retraso sicomotor y /o del lenguaje, ral (GEA, neumonía, bronquiolitis, convulsión febril, bron- - problemas escolares: fracaso escolar, dificultades en lec- Los estudios sobre la salud de los hijos RN de madre toescritura, inadaptación, desinterés/negativa por el extranjera no han encontrado diferencias significativas con la población general. Las complicaciones perinatales no pare- - problemas de atención e inquietud: nerviosismo, impul- cen más frecuentes. Las diferencias que se observan se refie- ren más al apoyo social. Los motivos de ingreso de RN son embarazo no controlado, drogas, tabaco, bajo peso al nacer, - manifestaciones somáticas sin explicación médica: vómi- prematuridad, infección materna VHB, VHC, VIH.
tos, dolores abdominales, alteración del sueño, apetito Las necesidades de salud más importantes de los niños (exceso o defecto), mareos, cefaleas, trastornos de esfín- inmigrantes son las relacionadas con la nutrición, la salud bucodental, los cuidados básicos, el manejo de la fiebre, el - problemas de relación: aislamiento, timidez, mala rela- mantenimiento de la salud, la adhesión al tratamiento y a ción social, familiar, celotipia, apego excesivo a un pro- programas preventivos, la integración social y escolar, la prevención del abuso, del maltrato, de las infecciones y de - por peligro de la vida: intentos autolíticos o amenazas; los accidentes (domésticos y de tráfico). Para dar respuesta - problemas relacionados con el sexo: conducta inapro- a estas necesidades cobra un especial protagonismo la Edu- - trastornos de conducta: agresividad, rebeldía, desobe- diencia, amenazas, rabietas, negativismo, novillos, robos, conductas racistas, ingestión tóxicos, problemas con la Se informará a los padres de la especial importancia de la actualización individualizada de las vacunas, ya que las - problemas de carácter: irritabilidad, inseguridad, cam- pautas son distintas en los diferentes países. Se debe con- sultar el calendario vacunal del niño inmigrante, lo que a - problemas emocionales: tristeza, llanto inmotivado, apa- veces no es fácil porque no es considerado como documento tía, ansiedad, miedos, fobias obsesiones, temores infun- esencial en la inmigración. El número necesario de dosis para considerar bien vacunado figura en la Tabla IV; si le - por alteraciones mentales: conductas raras, fantasías, falta alguna dosis se completará. En caso de no tener nin- alucinaciones, ideas delirantes, Sd. de Ulises (depresión, guna vacuna o no aportar documentación fiable se aplica- desorientación, actitudes paranoicas, alucinaciones). rá el calendario que se recoge en la Tabla V.
Los diagnósticos más frecuentes en las consultas del Se debe explicar la importancia de las vacunas y cuál va niño inmigrante son infecciones respiratorias y óticas, GEA a ser la pauta de vacunación para adaptar su situación a la bacterianas y víricas, parasitosis intestinal, infecciones e del resto de la población. Especial cuidado hay que tener infestaciones cutáneas, tuberculosis, problemas odonto- con las de reciente introducción en nuestro país, Haemop- lógicos, talla baja, malnutrición, anemia, caries, vacuna- hilus influenzae tipo b, Meningococo C, Neumococo, que ciones incorrectas, ausencia de screening visual y auditi- generalmente no se les ha administrado. Se debe fijar con vo y de enfermedades crónicas, malformaciones congé- antelación las siguientes visitas y estar pendiente de su cum- nitas no diagnosticadas, retraso del desarrollo no diag- nosticado. En general, la salud de los inmigrantes lati-noamericanos o del Norte de África es mejor que la de los subsaharianos, Sudeste asiático y Este de Europa. Glo- 1. Garay J, Fernández C, García MA. La Atención Primaria de Salud balmente, tienen una mayor tasa de hospitalización, mayor ante la población inmigrante. Fundación CESM. Comunidad de uso de urgencias y menos actividades preventivas. Los Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 377 TABLA IV. NÚMERO DE DOSIS MÍNIMA NECESARIA PARA CONSIDERAR CORRECTA LA VACUNACIÓN.
Tétanos/ Difteria Tos ferina
Polio (VP)
Hepatitis B (VHB)
MeningococoC (MCC)3
1En caso de vacunación previa de sarampión exclusiva por encima de los 12 meses o con TV (triple vírica) o antisarampión por debajo de los 12meses, se administra una dosis TV en el momento y otra a los 6 años de edad. 2Según la edad de inicio de la vacunación: 0-5 meses, 4 dosis; 6-11meses, 3 dosis; 12-14 meses, 2 dosis; >15 meses, 1 dosis. 3Según la edad de comienzo de la vacunación: 0-5 meses, 3 dosis; 6-11meses, 2 dosis;12meses-5 años, 1 dosis. TABLA V. CALENDARIO EN CASO DE NO APORTAR DOCUMENTACIÓN DE VACUNACIÓN PREVIA.
Meses contados a partir de la primera visita
< 24 meses
2-6 años
7-14 años
(1)Previa realización de marcadores (AgsHB, antiHBs, antiHBc), si provienen de zonas endémicas (todas aquellos no pertenecientes al Norte y Oestede Europa, Norteamérica, Méjico, sur de Suramérica, Australia y Nueva Zelanda).
(2)Según la edad de comienzo de la vacunación: 0-5meses, 3 dosis; 6-11 meses, 2 dosis;> 12 meses, 1 dosis.
(3)Según la edad de inicio de la vacunación: 0-5 meses, 4 dosis; 6-11 meses, 3 dosis; 12-14 meses, 2 dosis; >15 meses, 1 dosis. (4)A partir de los 12-15 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no contabilizan).
(5)A los 8-12 meses de la segunda dosis.
(6)A los 12 meses de la tercera dosis o coincidiendo con la de 1º de Educación Primaria. Aunque lo recomendable sería administrar un total de 5dosis, es probable que, aunque los inmigrantes no aporten ningún documento, ya hayan recibido una/s dosis en sus países de origen, por lo que parafacilitar la aceptación, se podría plantear un régimen de 4 dosis con el que pueden quedar bien protegidos frente a las tres enfermedades. Si la cuartadosis se administra a los 4 o más años no es necesaria la dosis de 1º de Educación Primaria.
(7)3ª dosis a los 8-12 meses de la 2ª. Valorar una cuarta dosis, 12 meses después de la primera. No es necesaria en régimen exclusivo de VPI cuandola tercera dosis se ha administrado en mayores de 4 años. En cualquier régimen mixto se necesita siempre 4 dosis.
(8)La segunda dosis se puede administrar en el período comprendido entre las 4 semanas posteriores a la recepción de la primera dosis y los seis añosde edad.
(9)La tercera dosis se puede administrar indistintamente a los 6-12 meses de la segunda. (10)Sobre todo, para los que procedan de Afganistán, Burkina Faso, Egipto, Ghana, India, Nigeria, Níger, Pakistán, Somalia, Togo o para los queconvivan con ellos.
(11)La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas cuatro semanas desde la recepción de la primera dosis. BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 378 2. Gómez I. El pediatra ante los niños de familias inmigrantes. An 7. Olivan G. Adopción internacional: guía de información y evalua- ciones médicas. An Esp Pediatr 2001; 55:135-140.
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Source: http://www.integralocal.es/upload/File/BolPediatr.pdf