(microsoft word - v\345rdprogram uu.doc)

Vårdprogram för traumarelaterade psykiska
störningar


Kerstin Bergh Johannesson och Tom Lundin
Verksamhetsområde allmänpsykiatri
Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri


Innehållsförteckning

Inledning
Inledning
Människor som utsatts för svåra trauman kan visa många olika reaktioner. För de flesta avklingar
dessa reaktioner spontant utan långsiktiga konsekvenser. En del kan dock få svårigheter att
återhämta sig och kan då utveckla långvariga patologiska störningar. Den vanligaste av dessa är
posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Flera andra störningar kan också uppstå efter svåra trauman
och det förekommer en avsevärd överlappning mellan PTSD och andra psykiatriska tillstånd. Det
finns ofta en komorbiditet med depression, ångeststörningar, missbruk och symptom på
somatisering. Riskfaktorer för PTSD är bland annat allvarlig exponering, kvinnligt kön, utbildning,
låg socioekonomisk status och tidigare psykiatrisk sjukdom (Brewin, 2000, Foa, Stein et al 2006).

Detta vårdprogram innehåller riktlinjer för diagnostik och behandling av definierade
traumarelaterade sjukdomstillstånd eller syndrom med specifika orsaker och där särskilda
behandlingsmetoder kan bli aktuella. I det diagnostiska arbetet utgörs basen av den noggranna
kliniska intervjun. Vid misstanke om att den aktuella psykiatriska störningen kan bero på en
traumatisering är det särskilt viktigt att intervjun blir tillräckligt noggrann så att man inte missar
relevant information. En noggrann diagnostik är grunden för en adekvat behandlingsstrategi. Fokus
för behandlingen är de plågsamma symptomen, återställande av funktionsnivå och att stärka
individens förmåga att på ett psykologiskt plan bättre kunna bearbeta den traumatiska upplevelsen.
Traumat kan inte behandlas - men väl de biopsykosociala konsekvenserna för den drabbade. Den
traumatiserade personen skall hjälpas att leva med och inte trots sina upplevelser. Genom den
psykologiska bearbetningen kan den psykiska smärtan reduceras. Upplevelsen av traumat och dess
underliggande betydelse kan komma att bli en integrerad del av den drabbades tidigare liv.
Inom primärvården såväl som somatisk och psykiatrisk akutsjukvård möter man ofta
traumatiserade människor. I ett tidigt skede kan den drabbade ibland söka för ångestsymptom eller
sömnsvårigheter - senare för atypiska depressioner eller psykosomatiska besvär. Det finns goda
möjligheter att behandla traumatiserade människor också inom primärvården, men med tanke på
risken för framtida psykisk ohälsa, suicidalitet och risk för utveckling av missbruk eller
läkemedelsberoende, kan det vara viktigt med ett samarbete med närmaste psykiatriska klinik.
Det är också viktigt att definiera fokus för behandlingsinsatserna. Ibland är insatserna riktade mot
enskilda symptom eller grupper av symptom och ibland mot ett definierat sjukdomstillstånd. Ett
fokus kan vara de psykologiska konsekvenserna, ett annat de beteendemässiga aspekterna, ett tredje
ospecifika psykiatriska symptom och ett fjärde den nedsatta funktionsnivån (Wilson, 2001).
Prevalens
Livstidsprevalensen för PTSD, posttraumatiskt stressyndrom, beräknas i en normalbefolkning vara
1- 3 %. Den stiger i medeltal till 20 - 30 % (Michel et al 2006) för grupper av personer som har
utsatts för ett svårt psykiskt trauma. De psykologiska effekterna efter händelser orsakade av
avsiktligt våld eller terror förefaller bli mer djupgående jämfört med effekter efter oavsiktligt
utlösta händelser. Därutöver finns individuella faktorer som påverkar risken. Dessa faktorer kan
vara exempelvis ålder, kön, utbildning, begåvningsnivå, personlighet, familjära och sociala faktorer
samt även biologiska faktorer (Brewin, 2000). Olika faktorer kan samverka.
Samtidigt tycks i genomsnitt 75 % av de personer som utsätts för ett trauma inte utveckla PTSD.
Studiet av salutogena faktorer och andra skyddsfaktorer kan vara av stort värde för att bättre förstå
mekanismerna bakom de traumarelaterade psykiska tillstånden.
Psykobiologi
I litteraturen finns olika modeller för att förklara och beskriva PTSD, som exempelvis en utvecklad
överkänslighet för stress (sensibilisering), betingning av rädsla, svårigheter att utsläcka minnen.
Alternativt förklaras PTSD som en störning i individens integrativa kapacitet av
informationsbearbetning och återhämtningsförmåga.
Olika delar av hjärnan är involverade i de processer som leder fram till de symptom som
förekommer vid stress. Viktiga centra är limbiska systemet med hippocampus och amygdala.
Amygdalas funktion kan psykologiskt beskrivas som ett ickeverbalt minnessystem, som är
förknippat med den känslomässiga betydelsen av inkommande stimuli. När amygdala har
identifierat ett stimulus som en stressor stimuleras den fortsatta stressreaktionen genom frisättning
av CRF (Corticotropin Releasing Hormone) i hypothalamus.
Hippocampus funktion anses representera en autobiografiskt berättande del, vars viktigaste uppgift
är att ordna minnen både i rumsliga och tidsmässiga dimensioner. Hippocampus antas mediera
information till prefrontala cortex, men tycks stänga av vid för hög arousal. När amygdala väl har
identifierat en perception som hotfull aktiveras omedelbart autonoma nervsystemet och
hypothalamus-hypofys-binjurebarkssystemet, även benämnt kortisolaxeln (eng. HPA-axis;
hypothalamic-pituitary-adrenal axis). Autonoma nervsystemet frisätter adrenalin och
noradrenalin i binjuremärgen. Aktiviteten i kortisolaxeln leder till en frisätting av kortisol i
binjuremärgen. Genom centrala hämningsmekanismer blir dock kortisolnivåerna
paradoxalt nog lägre hos individer med PTSD, medan blodnivåerna av adrenalin och
noradrenalin är förhöjda
En neuroanatomisk förklaringsmodell för utvecklande av traumatiska minnen kan beskrivas på
följande sätt: Sensorisk information kommer in i centrala nervsystemet via syn, lukt, hörsel, känsel
och smak och därifrån förs informationen vidare till thalamus där en del integreras. Från thalamus
skickas denna obearbetade, sensoriska information vidare till amygdala och till prefrontala cortex
för vidare värdering. I amygdala görs en tolkning av det emotionella värdet av den inkommande
informationen. Den av amygdala primärt bedömda informationen förs vidare till andra
hjärnstrukturer, bl.a hippocampus, som börjar organisera och katalogisera informationen och
integrera den med tidigare lagrad information. Normal till hög aktivering förefaller befrämja
bearbetning, medan extrem stress tycks hämma hippocampal bearbetning. Informationen lagras
istället i affektiva tillstånd som fragmenterade, isolerade bilder, kroppssensationer, lukter och ljud.
Följaktligen förblir erfarenheterna från traumat statiska eller "frusna" och uppträder i form av
invaderande tankar, negativa känslor, självuppfattningar och plågsamma kroppsensationer. (van der
Kolk 1996).

Diagnoser
En indelning av traumatiska störningar kan göras i traumatisering typ A och traumatisering typ B.
Traumatisering typ A
Traumatisering typ A innefattar avgränsade traumaupplevelser som kan leda till en klinisk bild
dominerad av detaljerade minnesbilder och återupplevandesymptom, åtföljt av undvikandemönster
för att inte bli påmind om traumat och med detta åtföljande ångest.
Inom denna grupp ryms enl DSM IV diagnoserna akut stressyndrom (ASD) och posttraumatiskt
stressyndrom (PTSD).
Akuta stressyndrom, ASD
Syndromet beskrivs utifrån akuta reaktioner, dvs reaktioner inom fyra veckor, efter den traumatiska
händelsen. ASD betraktas ibland som en tidig form av PTSD och kan predisponera för senare
PTSD. Symptomen liknar i stort PTSD enligt nedan.
Därutöver skall minst tre av följande symptom som tyder på dissociation ha förekommit under eller
efter den traumatiska händelsen: likgiltighet, minskad uppmärksamhet, "som att leva i en dimma",
derealisation (försvagad eller förvrängd uppfattning av realiteten), depersonalisation (försvagning,
förvrängning eller förlust av medvetandet av den egna personligheten) eller oförmåga att minnas
någon viktig del av händelsen.
Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD
A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse1, där följande ingått i bilden:
1. personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om skada) eller hot mot egen eller andras fysiska integritet 2. personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Hos barn kan detta ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende.
B. Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller fler av följande sätt:
1. Återkommande, påträngande eller plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till händelsen. Obs: hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i återkommande lekar. 2. Återkommande mardrömmar om händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet klart uttrycker händelsen 3. Handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar på nytt (en känsla av att återuppleva händelsen, illusioner, hallucinationer och dissociativa flash-backupplevelser, även sådana som inträffar vid uppvaknandet eller under drogpåverkan). Obs: hos små barn kan traumaspecifika återupprepade handlingar förekomma. 4. Intensivt fysiskt obehag inför inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen. C. Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat och allmänt nedsatt själslig vitalitet
(som inte funnits före traumat) enligt tre eller fler av följande kriterier:
1. Aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som förknippas med traumat 2. Aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som framkallar minnen 3. Oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen 4. Klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter 5. Känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra människor 6. Begränsade affekter (ex. oförmåga att känna kärlek) 7. Känsla av att sakna framtid (t ex inga särskilda förväntningar på yrkeskarriär, äktenskap, barn eller på att få leva och åldras som andra) D. Ihållande symptom på överspändhet 2 (som inte funnits före traumat), vilket indikeras av två
eller fler av följande kriterier:
E. Störningen (enligt kriterium B, C och D) har varat mer än en månad.
F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i
andra viktiga avseenden.
1 Enligt ICD-10 skall inklusionskriteriet också vara att händelsen är av en typ som ligger långt utöver vad man kan förvänta sig möta under livet. 2 Enligt ICD-10 benämns symptomet hypervigilans För att diagnosen posttraumatiskt stressyndrom skall kunna sättas skall alltså tillståndet ha varat
längre tid än en månad och medföra ett tydligt lidande och/eller en tydligt nedsatt
funktionsförmåga.
Traumatisering typ B, komplext PTSD eller DESNOS
Tidig eller upprepad traumatisering kan leda till en mer komplex klinisk bild. Även om ingen
diagnos för detta finns i nuvarande DSM-IV systemet så har man i internationell litteratur alltmer
kommit att beskriva symptomgruppen som komplext trauma (Herman, 1992, 1997) eller DESNOS
(Disorder of Extreme Stress not Otherwise Specified, van der Kolk 1996). Inom den psykiatriska
vården är förekomsten av patienter med komplext PTSD vanlig men inslaget av traumatisering
uppmärksammas inte alltid. Förekomst av tidig känslomässig försummelse och brist på anknytning
i barndomen bör utredas, liksom förekomst av upprepade övergrepp, familjevåld, krigs- och
flyktingtrauma eller andra former av upprepade hot mot psykisk och fysisk säkerhet. Utöver de
traditionella PTSD-symptomen återupplevande, undvikande och överspändhet kännetecknas
komplex PTSD i högre utsträckning, jämfört med enkel PTSD, av
affektiva störningar och svårigheter att reglera affekter, t ex i uttryck av impulsgenombrott psykologisk avskärmning och dissociation förändringar i självperception och identitetsuppfattning Effekter av tidig traumatisering, exempelvis exponering för barndomstrauman, har visat en hög korrelation med psykisk sårbarhet/sjuklighet i vuxen ålder. Preverbalt inkodade trauman från späd ålder ligger utanför individens aktiva medvetande. Sådana upplevelser förefaller leda till utvecklande av hur olika relationsmönster eller "schemata" formas, något som blir implicit3 inkodat i medvetandet och beteendet. Tidiga mönster för anknytning kan vara viktiga att kartlägga för att förstå effekter av senare traumatisering. Bristen på tidig anknytning och känslomässig försummelse, eller förnedring och nedvärdering, anses påverka det lilla barnets neurobiologiska och kognitiva utveckling och också medföra en hög framtida sårbarhetsfaktor. Med utgångspunkt från de mycket starka behov på bekräftelse som finns hos en individ i utveckling är känslomässig försummelse en form av traumatisering. Försummelsen leder till utvecklande av inre negativa modeller - vad människor gör med en formar hur man tänker om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra. Dessa uppfattningar kan grundas både preverbalt och uttalat verbalt i termer som: Effekten kan bli en känsla av att andra människor eller yttre omständigheter styr ens liv, ett yttre "locus of control" uppstår. Resultatet kan bli att individen undviker relationer. Positiva uppfattningar om det egna jaget eller om andra uppfattas som förvrängningar av verkligheten. Dessa tillstånd ökar sårbarheten för traumatisk stress och risken för att utveckla komplex PTSD. 3 Implicit minne är ett ickeverbalt, ej autobiografiskt minnessystem som lagras sensoriskt eller motoriskt och som yttrar sig som ett återupplevande. Det kan inte aktivt erinras utan kan bara startas igång genom associerade stimuli, s.k. påminnare. Det explicita minnet är ett verbalt, autobiografiskt minnessystem, "jag är i mitt minne". Det är ett aktivt minne som kan aktiveras och återupplevas och som kommer tillbaka som ett uttalat konkret beskrivet minne. Differentialdiagnos

Andra störningar som kan härröras ur eller relateras till begreppet traumatisk stress är:
Anpassningsstörning
Maladaptiv stressreaktion eller traumatisk krisreaktion
Posttraumatisk depression
Dissociativa störningar
Kortvarig reaktiv psykos
Traumatisk sorg ( tidigare patologisk sorg)
Somatoforma syndrom
Missbruk

PTSD och komplext PTSD har en hög komorbiditet. Den kliniska bilden kan maskeras av,
påverkas av, medfölja eller likna andra tillstånd som depression, dissociativa tillstånd, panikångest,
tvångssymptom, fobier, kortvarig reaktiv psykos och konversionssyndrom. Det är långt ifrån
ovanligt att den kliniska bilden maskeras av en missbruksproblematik, som kan ha tjänat som en
självmedicinering gentemot plågsamma symptom. Både alkohol, narkotika och andra droger kan
vara aktuella. Komorbiditeten är därför viktig att kartlägga vid en utredning. Inte helt ovanligt är
olika kroppsliga uttryck för en psykologisk traumatisering, vilket är en annan betydelsefull faktor
vid diagnostik och behandlingsplanering.

Nivåer för omhändertagande

Primärvård
Primärvården bör kunna omhänderta och ge grundläggande stöd till och behandling av
okomplicerade, avgränsade akuta stressyndrom samt stöd till långvarig behandlingsresistent PTSD.
Allmänpsykiatrisk specialistvård
Bör kunna erbjuda behandling av ASD och avgränsad PTSD, stabiliserande och stödjande
behandling av komplext PTSD.
Vård vid specialistcentrum för psykotraumatologi
Bör kunna erbjuda konsultation och utredning beträffande ASD och PTSD, samt behandling av
allvarligare och komplext PTSD.

Utredningsinstrument – ett förslag
Den noggranna kliniska intervjun utgör grunden för den diagnostiska kartläggningen.
Följande områden behöver kartläggas: symptom på traumatisk stressbelastning, dissociativa
symptom, somatiska reaktioner, sexuella störningar, traumarelaterade kognitiva störningar,
spänningsminskande aktiviteter och övergående posttraumatiska psykotiska reaktioner.
Självskattningsskalor kan användas för såväl screening av symptom som komplettering till den
kliniska intervjun och för att följa ett förlopp.
Den psykiatriska undersökningen kan också komma att omfatta somatiskt status och rutinprover
(blod och urin) samt leverstatus och prover för njur- och thyreoideafunktion. I en del fall bör
övervägas EEG, datortomografiundersökning av hjärnan samt eventuellt magnetresonanstomografi
(MR-undersökning).


Rutin: 1. Strukturerande intervju utifrån traumainriktad anamnesupptagning (se exempelvis Michel et al, 2001), eventuellt kompletterad med CAPS (Clinician- Administered PTSD Scale) eller SCID ( Structured Clinical Interview for DSM-IV), svensk version 2. Bakgrundsanamnes utifrån sedvanlig psykiatrisk modell 3. Självskattningsinstrument4 PTSS-10, reviderad (Holen et al, 1983) (särskilt vid akuta traumatillstånd) Trauma Screening Questionnaire,TSQ (Brewin et al, 2002) (särskilt vid akuta traumatillstånd) IES-22 R, Impact of Event Scale, reviderad (Weiss & Marmar, 1997) DES-skalan, Dissociation Experience Scale, (Bernstein, Carlson & Putman, 1993) KASAM 12, Känsla av Sammanhang ((Antonovsky 1993) Becks depressionsskala, BDI Becks ångestskala,BAI MADRS GHQ-28, General Health Questionnaire –28 (Goldberg et al, 1979) AUDIT (självskattning avseende alkoholkonsumtion) Komplettering Symptom på dissociation

Behandling
Två viktiga faktorer vid bedömning av adekvata behandlingsmetoder är graden av psykologisk
överdeterminering och graden av traumatisering. För PTSD rekommenderas traumafokuserad
behandling (NICE 2005) där idag EMDR och kognitiv beteendeterapi anses som evidensbaserade
behandlingsmetoder (SBU 2005). Vid mer komplex problematik finns idag inte vetenskapligt stöd
för att någon enskild behandlingsmetod är tillräcklig. En kombination av behandlingsmetoder
behöver därför övervägas. Innan någon direkt traumabearbetning kan komma till stånd behövs som
regel en mer omfattande behandlingsinsats, ofta med en längre förberedelse i form av
affektstabilisering och resursförstärkning i kombination med pedagogiska interventioner.
Behandlingen bör ske i flera steg där faserna är anpassade utifrån den bedömning som gjorts.
Tidsmässigt kan uppläggningen variera från en avgränsad traumafokuserad intervention med ett
tiotal behandlingssessioner till tidsmässigt mer omfattande behandling, ibland flerårig.
Behandlare skall vara väl förtrogna med psykotraumatologi.


44 Vissa av skalorna kan rekvireras efter kontakt med Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri 5 Nijenhuis, Van der Hart & Vanderlinden, Assen-Amsterdam-Leuven. Svensk översättning: Nilsson Doris, Nordfeldt Sam, Wadsby Marie, BUP Elefanten och Avd för Barn- och ungdomspsykiatri, Universitetssjukhuset och Hälsouniversitetet, Linköping. I korthet kan en behandlingsuppläggning, efter anamnesupptagning, se ut enligt följande:
A. Fas 1
Kontaktetablering, behandlingsförberedelse, information och överenskommelse. Sjukhusvård i form av inläggning kan ibland vara nödvändigt om patientens symptom är så grava att risk finns för självskadande beteende eller skadebeteende gentemot andra. Detta kan även gälla patienter med reaktiva psykoser och komorbida depressiva tillstånd. SSRI (serotoninåterupptagshämmare) tillhör gruppen antidepressiva farmaka där vissa preparat fått PTSD som inregistrerad indikation (Zoloft, Seroxat). Även andra antidepressiva läkemedel kan komma till användning, såsom Mianserin, Remeron och Cymbalta. Stabilisering av affektiv obalans med hjälp av psykologiska tekniker och/eller psykofarmaka, inventering av egna jagresurser och fokusering på resursförstärkning, fysiologisk stabilisering. Psykopedagogiska interventioner: information om vanliga reaktioner, uppkomsten av PTSD-reaktioner, hur ASD och PTSD yttrar sig, fysiologisk påverkan, psykologisk påverkan på jaguppfattning och självkänsla, socialpsykologiska effekter.

B. Fas 2

1.
Traumafokuserad psykoterapi, ex. EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) eller KBT (kognitiv beteendeterapi) psykosociala interventioner och rehabilitering fysioterapeutisk behandling för invalidiserande spänningstillstånd och kroppsliga minnen
C. Behandlingsuppföljning rekommenderas efter 6 månader och gärna 18 månader efter avslutad
Referenser
Antonovsky, A. (1993). The structure and properties of the sense of coherence scale. Soc
Sci Med 36(6): 725-33.

Bernstein Carlson, E & Putman, FD. Manual for the Dissociative Experience Scale. (1993)
Manual. Sidran Institute, 200 E. Joppa Rd, Suite 207, Towson, MD 21286, USA
Brewin CR, Rose S, Andrew B, Green J, Turner S, Foa E.(2002) Brief screening instrument for
posttraumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry.;181:158-162.
Brewin, CR., Andrews, Bernice & Valentine, John D. (2000). Meta-Analysis of Risk Factors for
Posttraumatic Stress Disorder in Trauma-Exposed Adults. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 68(5): 748-766.
Briere, J. (1997). Psychological Assessement of Adult Psychological States. Washington, APA.
Foa, EB, Stein, DJ et al. (2006) Symptomatology and psychopathology of mental health problems
after disaster. J Clin Psychiatry, 67, Suppl 2: 15 – 25.
Foa, EB, Keane, T.M. & Friedman, M.J. (2000) Effective Treatments for PTSD. New York,
Guilford Press.
Holen A, Sund A, Weisæth L. Alexander Kielland ulykken 27.mars 1980: Psykologiske
reaksjoner blant de overlevende. Kontoret for katastrofepsykiatri, Universitetet i Oslo,
1983.
Herman, JL. (1992, 1997). Trauma and recovery. Basic Books.
Michel PO, Bergh Johannesson K, Abdoulbaghi A, Lundin T. Posttraumatiskt stressyndrom alltmer
i fokus. Läkartidningen. 2006b;103:3369-72.
Michel, PO., Lundin, T. & Otto, U. (2001) Psykotraumatologi. Lund, Studentlitteratur.
NICE, National Institute of Clinical Excellence. Anxiety: Management of post-traumatic
stress disorder in adults in primary, secondary and community care. Clinical guideline 26.
London, NICE, 2005. ISBN 1-84257-922-3 (www.nice.org.uk)
Nijenhuis, ER, Spinhoven, P et al. (1997). "The development of the somatoform
dissociation questionnaire (SDQ-5) as a screening instrument for dissociative disorders."
Acta Psychiatr Scand 96(5): 311-8.
Van der Kolk, BA., McFarlane, AC.& Weisæth, L. (1996). Traumatic Stress. The Effects of
Overwhelming Experience on Mind, Body and Society. New York, Guilford Press.
Weiss, DS. (1997). Structured Clinical Interview Techniques. Assessing Psychological Trauma and
PTSD. Wilson, J.P.K., Keane, T.M. New York, Guilford Press. 1.
Weiss, DS, Marmar, CR (1997). The Impact of Event Scale – Revised. Assessing Psychological
Trauma and PTSD. Wilson, JPK., Keane, TM. New York, Guilford Press: 577.
Wilson, JP, Friedman, MJ. & Lindy, JD. (2001) Treating Psychological Trauma and PTSD. New
York, Guilford Press.

Source: http://www.katastrofpsykiatri.uu.se/nyttvardprogram.pdf