Standaardverpleegplan delier

Standaardverpleegplan delier
Oorspronkelijke versie: M.J. Schuurmans, J.A.v.d. Woude, UMC Utrecht Aangepaste versie: Y. Meijndert, N. Hofland, H. Immers, RdGG Delft, HagaZiekenhuis, Den Haag Verpleegprobleem A: KANS OP VOCHT- EN VOEDINGSTEKORT
Aanwezig /
Symptomen:
apathie, sufheid
hyperactiviteit, te hevige onrust, om te eten of te drinken
ontbreken van honger of dorstgevoelens
afwijzen van vocht en/of voeding ten gevolge van gestoord denken
Acties: 1
Ga na bij de familie wat de patiënt gewend is te eten/drinken P.M. Let hierbij wel op de beperkte intake voor een cardiologische patiënt sluit aan bij gewoontes en persoonlijke voorkeur blijf tijdens het drinken bij de patiënt, maar leidt deze niet af van het drinken biedt regelmatig kleine hoeveelheden aan zorg voor een rustige omgeving zodat de patiënt niet afgeleid wordt Verpleegprobleem B: WANEN, HALLUCINATIES EN/OF ILLUSIONAIRE VERVALSINGEN
Aanwezig /
Symptomen:
ziet/hoort/voelt/ruikt dingen die er niet zijn (hallucinaties)
interpreteert zichtbare/hoorbare dingen anders (illusionaire vervalsingen)
geeft blijk van verstoord denken (achterdocht, wanen)
Acties: 1
Niet op confronterende wijze tegenspreken maar zo mogelijk wel duidelijk maken, dat de waarneming van de patiënt niet juist is. Indien dit niet lukt, gerust stellen. Geen conflict aangaan, accepteer de waarneming als een gegeven dat niet meteen te Begrip tonen voor de angst die wanen/hallucinaties opwekken Aandacht besteden aan de emotionele boodschap in het verhaal van de patiënt door bijvoorbeeld vragen te stellen die beginnen met wie, wat, waar, wanneer maar nooit met waarom* * waarom vragen veronderstellen het vermogen tot logisch redeneren, dit is verstoord en de patiënt wordt hiermee geconfronteerd met zijn onvermogen zonder dat dit een positief effect zal hebben. Probeer zoveel mogelijk in samenspraak met de patiënt te benoemen het gevoel te Probeer te achterhalen wat het gedrag van de patiënt betekent (Subjectief: familie kan hierbij een bron van informatie zijn) Probeer een niet bedreigende omgeving te creëren op basis van bovenstaande informatie □ Overleg met de arts t.a.v. medicatie (werking/bijwerking haldol) Adequate verlichting, vermijd fel licht en lampen die sterke contrasten of Verpleegprobleem C: VERSTOORD SLAAP-WAAKRITME
Aanwezig /
Symptomen:
slaperig/sufheid overdag
verhoogde activiteit avond en nacht
inslaap- en doorslaapproblemen
veel dromen, nachtmerries
Overdag frequent contact en activiteiten aanbeiden (ondersteunen dag- nachtritme), maak eventueel gebruik van een vaste dagstructuur Versterk het verschil tussen dag en nacht (verschil licht/donker, kleding/pyjama Oriëntatie ondersteunen, zie probleem verstoorde realiteitsoriëntatie Besteed aandacht aan het slapen gaan (bekende rituelen en handelingen zoals Schakel zonodig familie overdag in om de patiënt wakker te houden en ’s nachts om de patiënt een veilig gevoel te geven zodat hij/zij kan slapen.
Verpleegprobleem D: RISICO OP VERWONDING
Aanwezig /
(zie protocol “Zorg voor delirante patiënten en gedwongen behandeling” ) Symptomen:
verstoorde waarneming
onvermogen om situaties adequaat te beoordelen
psychomotore onrust
angst, gelatenheid, agressie
sufheid, dromerigheid
Acties: 1
Ga na welke factoren het gedrag doen versterken en/of doen afnemen en hoe bespreken met patiënt of familie/belangenbehartigers verwerken in individueel verpleegplan Hou frequent toezicht: een vertrouwd persoon (familielid) zal over het algemeen de veiligheid beter waarborgen dan beschermende maatregelen. Pas beschermende maatregelen toe en rapporteer waarom: bij plukken haal lijnen, katheters sondes uit gezichtsveld van de patiënt (bijv. via □ de mouw/pyjama naar de rug leiden) evt. inzwachtelen blijf bij de patiënt tijdens het toiletbezoek. begeleid de patiënt bij onderzoeken elders in het ziekenhuis. laat de arts sedativa voor schrijven (volgens protocol) wees attent op inname van de medicatie zoals haldol wees zeer nauwkeurig bij een tijdsgebonden oplaadschema bij motorische onrust in bed onrusthekken omhoog en bed in de laagste stand (zie □ werkinstructie materialen + handleiding fabrikant). breng als het nodig is onrustbanden en polsbanden aan of leg ze klaar voor gebruik als het nodig is een verpleegdeken bij plukkerige patiënten. Verwijder gevaarlijke voorwerpen uit de directe omgeving van de patiënt - beantwoord vijandig/agressie neutraal, blijf kalm, respectvol en vriendelijk - bescherm de patiënt tegen zichzelf en bescherm de omgeving tegen de patiënt (zie □ Verpleegprobleem E: DESORIËNTATIE IN TIJD / PLAATS / PERSOON Aanwezig /
gedaan
Symptomen:
Geen besef van tijd, plaats of persoon
Foutief herkennen/benoemen van tijd, plaats of persoon
Weglopen, dwalen
Verdriet, angst, omdat personen en omgeving niet herkend worden
Acties: 1
Beperk het aantal personeelsleden waarmee de patiënt in aanraking komt, d.w.z. - vaste □ verpleegkundige per dienst; - zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundige inplannen - vaste arts; - geen “”grote visite Frequent, kortdurend contact (± 5 min. per uur) zonodig vaker Overweeg een kamer met ramen of bed aan de raamzijde (i.v.m. dag/nachtritme en Klok/wekker (liefst met verlichting), radio, krant mee laten nemen door bezoek zorg voor een aantal vertrouwde oriëntatiepunten zoals bekende, vertrouwde voorwerpen, bijv. foto’s, kleding, dekens, enz. Kalender ophangen met duidelijk waarneembare cijfers en letters Indien meerdere personen bij het bed, deze aan dezelfde zijde laten plaatsnemen Tijdens het contact voortdurend aandacht besteden aan het ondersteunen van de oriëntatie: oogcontact - aanraken bij de naam noemen - ga op oogniveau van de patiënt zitten kijk de patiënt aan tijdens het gesprek - noem je naam en vertel wat je gaat komt doen zeg regelmatig welke dag het is en welk tijdstip - gebruik korte duidelijke zinnen (concreet) stel eenvoudige vragen - controleer of je begrepen wordt benader de patiënt respectvol -zeg wanneer je weg gaat en wanneer je terug zal komen (of wie er na je komt) Wanneer de patiënt enigszins besef van de realiteit heeft: beschrijf de realiteit indien de patiënt de gebeurtenissen om hem heen fout benoemt Verpleegprobleem F: OVERGEVOELIGHEID VOOR PRIKKELS/WAARNEMINGEN
Aanwezig /
gedaan
Symptomen:
niet aangepaste reacties op prikkels / ontremming
verhoogde waakzaamheid
schrikachtig reageren
agitatie, gelatenheid
reageren op iedere prikkel uit de omgeving
apathie, gelatenheid, onverschilligheid
Acties: 1
Gebruik een vaste dagindeling als voorwaarde om het aantal en de aard van De kamer van de patiënt mag niet te veel en niet te weinig prikkels bevatten, □ overweeg verplaatsing naar een eenpersoonskamer* *een plaats op een kamer met meerdere personen kan een patiënt helpen bij de oriëntatie en vermindering van angst maar kan ook teveel onrust geven of negatieve aandacht van medepatiënten en bezoek Een 1 persoonkamer met name gebruiken bij delirante patiënten die hyperactief, hyperalert zijn. Overweeg de deur van de kamer van de patiënt te sluiten (afhankelijk van de gevoeligheid voor geluiden die de onrust versterken) De kamer moet overzichtelijk en ordelijk ingericht zijn (geen overtollige Rustige en geruststellende benadering (voorkomt angst) Afhankelijk van de mate van gevoeligheid voor prikkels, is overleg met de contactpersoon noodzakelijk over de frequentie, de duur van het bezoek, het aantal Verpleegprobleem G: INADEQUATE REACTIE FAMILIE
Aanwezig /
Symptomen:
Gedragingen en reacties van familieleden:
onbegrip, conflict met de patiënt, steeds wijzen op zijn ongepaste gedrag
verontschuldigen voor het gedrag van de patiënt
onzekerheid, veel vragen stellen
personen en de invloed van deze personen op de patiënt angst bijvoorbeeld voor dementie of “gek worden”
boosheid naar de zorgverlener, wat de delirante patiënt zegt wordt als
waarheid opgevat
Acties: 1
Informeer de familie mondeling en schriftelijk (folder) over acute verwardheid Informeer de familie over de gestelde problemen en genomen acties Geef de familie uitleg over hoe zij op het gedrag van de patiënt moeten Maak afspraken over bezoek (frequentie, duur van het bezoek, aantal en welke □ personen) Benader de familie op een geruststellende begripvolle wijze Zorg zoveel mogelijk dat 1 en dezelfde verpleegkundige het aanspreekpunt is Komt zoveel mogelijk de gemaakte afspraken met familie na, lukt dit niet licht Verpleegprobleem H: APATHIE
Aanwezig /
gedaan
Symptomen:
gebrek aan initiatief
dromerigheid
ongevoeligheid
onverschilligheid
ongeïnteresseerdheid
afwezigheid van gevoel
Acties: 1
Betrek de patiënt bij de A.D.L. activiteiten (rekening houdend met de beperkte mogelijkheden van de patiënt om de situatie goed te begrijpen) Gebruik een vaste dagindeling als voorwaarde om het aantal en aard van de prikkels te □ doseren Zorg voor voldoende prikkels verdeeld over de dag Verpleegprobleem I: ANGST
Aanwezig /
gedaan
Symptomen:
maakt angstige indruk (anders dan anders)
verbale uiting van angst (“er gaat iets ergs gebeuren”)
schreeuwen, jammeren, agressieve uitingen
wegkruipen, weg willen, wegduwen
zweten, verhoogde pols en ademfrequentie (hyperventilatie), spierspanning
paniekgedrag
slapeloosheid
verhoogde waakzaamheid
Acties: 1
Achterhaal wat de angst veroorzaakt (verlies van grip, wanen, hallucinaties) Pas afhankelijk van deze oorzaak je benadering aan Stel de patiënt gerust en kom gemaakte afspraken zoveel mogelijk na Laat de patiënt niet alleen bij hevige angst of paniek Betrek familie bij de zorg indien deze een angstreducerende werking hebben Informeer de arts en overleg over medicatie Verpleegprobleem J: ONVERMOGEN / VERMINDERT VERMOGEN ZELFVERZORGING UIT TE
Aanwezig /
Symptomen:
veranderd realiteitsbesef
onverzorgd uiterlijk, onaangename geur
inactiviteit/ ongerichte activiteit / apathie
onvermogen handelingen uit te voeren
Acties: 1
stel vast, wat gezien de toestand van de patiënt haalbaar is ten aanzien van de zorg zorg voor een overzichtelijke omgeving waar zo min mogelijk “overtollige” dingen aanwezig zijn. De patiënt kan zich beter concentreren. Maak gebruik van de momenten waarop de patiënt toegankelijk is verdeel de activiteiten in korte, simpele handelingen zodat de patiënt de “vat” erop kan houden Maak gebruik van de invloed die familie kan hebben Vraag fysio- /ergotherapie zonodig in consult om de fysieke mogelijkheden van de Draag zorg voor adequate pijnstilling, bij acuut verwarde patiënten uit pijn zich vaak in □ toename van de onrust Verpleegprobleem K: KANS OP VERSTOORDE UITSCHEIDINGSPATROON
Aanwezig /
Symptomen:
urineretentie
obstipatie
toenemende onrust, “rommelen”
niet begrijpen van lichamelijke signalen (aandrang)
verminderde output
incontinentie van urine of defaecatie die voorheen niet bekend was
Acties:1
Vochtbalans, noteer hoeveelheid en tijdstip van intake en output (mictie) Observeren/rapporteren frequentie en consistentie van defaecatie Vraag zonodig bij familie wat voor de patiënt het normale uitscheidingspatroon is Breng de patiënt regelmatig naar het toilet of biedt een ondersteek, urinaal aan (check of de bedoeling voor de patiënt duidelijk is) Bij dreigende urineretentie overleg met de arts over controle met behulp van bladderscan of over eenmalige- of verblijfscatheterisatie * let wel op dat een C.A.D. ook juist de patiënt onrustig kan maken Bij dreigende obstipatie overleg met de arts over laxantia

Source: http://www.nursing.nl/PageFiles/6306/001_RBIAdam-image-NURS6239I01.pdf