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Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap (GVR-AEPap). CAP La Mina, San Adrià del Besós. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 2:S79-95 María José Torregrosa Bertet, jtorregrosa.pbcn@ics.scs.es Resumen
La vía inhalatoria es la de elección en el tratamiento del asma en la edad pediátrica.
Esta vía aporta una serie de ventajas con respecto a la oral o parenteral, entre las que
encontramos: acción directa sobre el órgano diana, mayor rapidez de acción, necesidad dedosis más pequeñas del fármaco y menor incidencia de efectos adversos sistémicos. Existen una serie de factores que pueden afectar al depósito de fármacos en el árbol bronquial, entre los que tenemos: tamaño de las partículas, velocidad de emisión de las par-tículas, volumen del aire inhalado, flujo inspiratorio, apnea post-inspiratoria, técnica de in-halación y la presencia de válvulas, espacio muerto y volumen de las cámaras. Se hace una revisión de los diferentes dispositivos de inhalación disponibles: inhalado- res presurizados de dosis controlada (MDI), dispositivos de Polvo Seco (DPI), cámaras deinhalación y nebulizadores, sus características, ventajas y técnica de uso. También se hace referencia a la evidencia clínica (EC) encontrada en el uso de la tera- pia inhalada en el asma en la edad pediátrica. Palabras clave: Inhaladores presurizados de dosis controlada, Dispositivos de polvo se-
Abstract
The inhalation route is the choice in the treatment of the paediatric asthmatic patient.
This way has its own advantages in relation to other routes: the direct action to the pul-
monary tree, quicker therapeutical action, smaller doses used and less systemic adverseeffect. There are several factors that affect the deposition of the drug into the pulmonary tree. Among them we can mention: the size of the particles, the velocity of the emitted dose, theinitial amount of drug, inspiration flow, post-inspiration apnoea, inhalation technique andthe presence of valves, death space and the volume of the inhalation chamber. There is a review of the different inhalation devices available: Pressurized Metered Do- se (PMI), Dry Power Inhaler (DPI), Inhalation Chambers and Nebulizer System, its charac-teristics, its advantages and the proper technique of use. There is also Scientific Evidence (SE) found in the indication of different pharmacolo- gical products for inhalation therapy in Paediatric Asthma. Key words: Pressurised metered dose, Dry power inhaler, Scientific evidence.
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? La vía inhalatoria es la de elección en ¿Qué factores influyen en el depósito
de los fármacos en el árbol bronquial?
cia de la edad y la situación clínica.
soles se caracterizan por formar partícu- con respecto a la oral o parenteral entre las de distintos tamaños, que se clasifi- • Acción directa sobre el órgano diana.
en las grandes vías respiratorias y las de 1-5 µm en la región alveolar y pequeñas vías. Las partículas menores de 1 µm de quiere una correcta técnica en el uso de los dispositivos y por lo tanto es necesa- El tamaño de las partículas no sólo de- básica para el control de la enfermedad.
de las partículas de tamaño com-prendido entre 2 y 5 µm. Se produ- ¿Qué es un aerosol?
culas líquidas o sólidas en un gas. Los culas sólidas y los nebulizadores de par- Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? Figura 1. Nivel alcanzado por las partículas inhaladas por la vía aérea según su tamaño.
2-5 µm óptimo para el depósitotraqueobronquial 0,5-2 µm óptimo para el depósito alveolar - Difusión Browniana: característica en las vías aéreas. Una posterior espira- 6. Técnica de inhalación: es uno de los na la eficacia terapéutica de los inhala- piración, mayor será la penetrabilidadde las partículas.
¿Qué sistemas de inhalación
4. Velocidad de la inspiración: el flujo podemos utilizar?
alto facilita la impactación central y un Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? mento en cada activación o puff. Estos dinación entre la inspiración y el disparo aconseja en niños sin cámara de inhala- cias en cuanto al diseño, generación de partículas, densidad, patrón de depósi- disparo Autohaler® (Figura 2) son de es- tos de las mismas y la facilidad de uso7,8,9.
tructura similar pero el mecanismo deactivación valvular es activado con la 1. Inhaladores presurizados de dosis
inspiración del paciente, requieren flujos controlada (MDI)
dinación inspiración-pulsación. En nues- Figura 2. Sistemas de inhalación con autodisparo Autohaler®.
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? 2. Cámaras espaciadoras
la técnica de inhalación y mejoran la efi- • Dosis inicial administrada: sólo debe • Desaparición pasiva del aerosol: la li- válvula inspiratoria y espiratoria.
• El retraso en el inicio de la respira- Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? • El sistema Jet® (Figura 3) incorpora una pequeña cámara (espaciador)de plástico con boquilla, sin válvula, Tipos y características de las
cámaras (Tabla I)
Técnica de inhalación
Tabla I. Características de las cámaras y compatibilidad con los inhaladores MDI
Mascarilla Tipo de válvula
Compatibilidad con los MDI
Unidireccional Universalde baja resistencia Dos unidireccionales Beclotide, Becloforte, Pulmictan,de baja resistencia Becloasma, Brionil, Buto-asma,Cetimil, Cromo-asma, Olfex,Pulmicort, Terbasmin Brionil, Cetimil, Pulmictan,Terbasmin, Pulmicort,cromoasma, butoasma Atrovent, Becotide, Becloforte,Beglán, Betamicán, Betsuril,Broncivent, Decasona,Inaspir,Neblik, Pulmictan, Serevent,Ventolin Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? Figura 3. Sistema Jet®
técnica de inhalación sencilla ligeramen- entre una inhalación y la siguiente es de utilizar correctamente las cámaras de in- ra el correcto manejo de las cámaras. Se rrecta con el niño y/o padres reiterada- Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? Tabla II. Técnica de inhalación con MDI conectado a cámara con mascarilla (0-3 años) y con MDI
conectado a cámara con boquilla (4-6 años) Técnica 0-3 años. MDI conectado a cámara con mascarilla
1. Abrir el inhalador, agitarlo en posición vertical y conectarlo a la cámara.
2. Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y de la nariz del niño.
3. Apretar el pulsador con la cámara horizontal.
4. Mantener la posición de la mascarilla mientras el niño respira (observando la válvula).
Suelen ser válidos 5 inhalaciones ó 10 segundos.
5. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1 minuto entre dosis.
6. Retirar el inhalador y taparlo.
7. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla.
Técnica de 4 a 6 años. MDI conectado a cámara con boquilla
8. Abrir el inhalador, agitarlo y conectarlo a la cámara.
9. Situar la boquilla apretada por la boca del niño.
10. Apretar el pulsador con la cámara horizontal.
11. Inspirar y espirar despacio mientras el niño respira (observando la válvula) cinco inhalaciones.
12. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1 minuto entre dosis.
13. Retirar el inhalador y taparlo.
14. Enjuagar la boca con agua.
Tabla III. Técnica de inhalación MDI con cámara. Niños mayores de 6 años
Técnica de mayores de 6 años. MDI conectado a cámara con boquilla.
1. Abrir el inhalador, agitarlo y conectarlo a la cámara.
2. Vaciar suavemente los pulmones.
3. Situar la boquilla apretada por la boca del niño.
4. Apretar el pulsador con la cámara horizontal.
5. Inspiración lenta y profunda cinco segundos.
6. Mantener el aire en los pulmones de 5 a 10 segundos. Expulsarlo por la nariz.
7. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos entre dosis.
8. Retirar el inhalador y taparlo.
9. Enjuagar la boca con agua.
Ventajas
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? Inconvenientes
• Gran tamaño y poca manejabilidad.
son: Spinhaler®, Aerolizer®, Rotahaler®, • Necesidad de limpieza periódica.
cromoglicato sódico, formoterol y bro-muro de ipratropio.
3. Inhaladores de polvo seco
- DPI de sistema multidosis: Accuha- ler®, Turbuhaler®, Easyhaler® y Novoli- Dry Power Inhaler) son dispositivos ac- cionados por el flujo inspiratorio del pa- con un contador de dosis (60) visible ex- tipo heterodisperso, con partículas respi- do en rojo las cinco últimas. Las diferen- llado que las hace resistentes al apelma- mejorar la percepción de la inhalación.
rrecta administración es de 30-60 L/min.
no se ha descrito intolerancia a la lacto- El depósito pulmonar llega a alcanzar un sa por esta vía. El tamaño de las partícu- las liberadas es más consistente, inde-pendientemente de la edad del paciente Tipos de inhaladores de polvo seco
y del flujo inspiratorio, que con el méto- - DPI de sistema unidosis, constituido te sistema son: fluticasona, salmeterol y la combinación salmeterol/fluticasona.
multidosis, con reservorio de 200 dosis.
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? Tabla IV. Técnica de inhalación con inhalador de polvo seco (PDI). Sistemas multidosis Turbuhaler ®
Técnica sistema Turbuhaler ®
1. Desenroscar y quitar la tapa, sostenerlo vertical con la rosca en posición inferior.
2. Cargar la dosis, girando la rosca hacia la derecha hasta el tope, y luego hacia la izquierda has-
ta la posición inicial, se oye un clic.
3. Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca.
4. Situar la boquilla entre los labios y aspirar lo más rápido y fuerte posible a su través.
5. Apartar el inhalador de la boca y retener el aire de 5 a 10 segundos.
6. Se puede repetir el proceso a los 30 segundos.
7. Tapar el dispositivo.
8. Enjuagarse la boca.
9. Guardar el inhalador en lugar seco.
observar que el niño no bloquee las tur- base del inhalador en los dos sentidos.
una dosificación para cada maniobra.
sis. En los diseños más recientes se ha sar el aire por unos conductos helicoida- les. La cantidad de partículas pequeñas parecidos a los clásicos cartuchos presu- rizados, sin necesidad de coordinar la ins- piración con la pulsación ni el empleo de cámaras. Al accionar el dispositivo la do- sis exacta del fármaco se deposita en un lo que requiere flujos inspiratorios algo canal de salida emitiendo un clic. La pie- Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? Tabla V. Técnica de inhalación con inhalador de polvo seco (PDI). Sistemas multidosis Accuhaler®
Técnica del sistema Accuhaler ®
1. Abrir el inhalador retirando la carcasa externa.
2. Deslizar la palanca hasta el tope.
3. Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca.
4. Situar la boquilla entre los labios y aspirar lo más rápido y fuerte posible a través de éste.
5. Apartar el inhalador de la boca y retener el aire de 5 a 10 segundos.
6. Se puede repetir el proceso a los 30 segundos.
7. Tapar el dispositivo.
8. Enjuagarse la boca.
9. Guardar el inhalador en lugar seco.
ción a los labios y la boca, evitando que de dosis que permite saber las dosis res- la lengua se sitúe delante del canal de sa- lida obstruyéndolo. Se generan partículas de pequeño tamaño que llegan de formaadecuada a las vías respiratorias bajas.
Ventajas de los inhaladores de
polvo seco
aprieta dos veces el pulsador de la dosis, sistema es beclometasona, en otros paí-ses también el salbutamol.
Inconvenientes
bles sin tener que cambiar el dispositivo.
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? halados fácilmente a través de una mas- carilla facial o de una boquilla. El objeti- • Dificultad en la percepción de la in- vo de la terapia nebulizada es liberar la • La espiración en la boquilla dispersa la dosis preparada para ser inhalada.
Sistemas de nebulización
• Nebulizadores neumáticos (Jet®):
4. Nebulizadores
sita el líquido a nebulizar, un orificio Figura 4. Nebulizador ultrasónico
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? Inconvenientes
los de elección (Evidencia 1)3, 19,20,21. El paciente incorpora el fármaco asus pulmones a volumen corriente y Indicaciones
Ventajas
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? miento es bajo. A muchos adolescentesles avergüenza sacar en público los dis- ¿De qué depende la elección del tipo
positivos y cámara de inhalación y más de inhalador?
de debilidad. Se permitirá al niño parti-cipar en la elección del sistema de in- 1. Características del niño y su
Edad. Probablemente el factor más Nivel cultural y económico. Los inha- ridad más caros que los que llevan largo Experiencias aprendidas. Es impor- bre el niño asmático, plan terapéutico y Situación familiar y escolar. El apoyo Tabla VI. Dispositivos de inhalación recomendados según edad
Dispositivo
MDI cámara espaciadora + mascarilla Aerochamber®, Babyhaler®,Nebuchamber®, Optichamber®.
MDI cámara + boquilla o mascarilla Nebuhaler ®, Volumatic®, Aeroscopic®,Inhalventus®, Fisonair®.
MDI con cámara y boquilla igual que de 4 a 6 años o DPI Accuhaler®,Diskhaler®, Spinhaler®, Turbuhaler®, Autohaler®.
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? ños. A partir de los 5 años pueden utili- cío; si se queda vertical, está a la mi- (Evidencia 2)1. El paso de mascarilla aboquilla se recomienda tan pronto co- ¿Qué evidencia científica
encontramos en el uso de la terapia
(Evidencia 2)1. La respiración nasal in- inhalada en el asma infantil?4,24
crementa el depósito del fármaco en lasvías aéreas superiores por el efecto de Terapéutica con ß agonistas
filtro de las fosas nasales, pudiendo dis- crisis leves y moderadas debenutilizarse el MDI con cámara y 2. Características del inhalador
• De fácil manejo para el niño y su fa- • Compacto y resistente a los golpes.
• Permitirá identificar si la inhalación • El sistema de inhalación deberá per- Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? Corticoides inhalados
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Source: http://pap.es/files/1116-448-pdf/461.pdf