Szekunderprevencio.qxd

A CEREBROVASCULARIS KÓRÁLLAPOTOK MÁSODLAGOS MEGELÔZÉSE Amásodlagos megelôzés célja az újabb stroke-ese- thrombocytaaggregáció-gátló szer rekurrens stroke ese- mény elkerülése a stroke-ot (tranziens ischaemiás attakot) átvészelt betegeknél. Az újabb esemény valószínûsége nagyobb, mint korábban gondolták: a betegek 5%-a az elsô néhány napon belül, és mintegy10%-uk az elsô három hónapon belül újabb stroke-ot Az ismétlôdô stroke-állapotok egyik legfontosabb kocká- kap. A prognózis a stroke altípusától függ. A nagyér- zati tényezôje a kezeletlen hypertonia. A stroke-ot köve- betegségben szenvedô betegek kockázata a stroke ismét- tô öt éven belül a betegek 24–42%-ánál ismétlôdik a lôdésére mintegy nyolcszor nagyobb a kisérbetegségben stroke, s ennek következményei többnyire súlyosabbak, szenvedôkénél. Ugyanúgy fokozottabb veszélyben élnek mint az elsô agyi vascularis katasztrófáé. A stroke- azok a tranziens ischaemiás attakon átesett betegek, betegek átlagos szisztolés vérnyomásértékének 5 Hgmm- akiknek a diffúziós MR-képén ischaemiás eltérések es csökkentése az ismételt stroke relatív valószínûségét láthatók, illetve azok a stroke-betegek, akiknek többszö- rös ischaemiás eltéréseik vannak. Jelenleg vizsgálatok Kilenc randomizált kontrollált vizsgálat metaanalízi- folynak a mainál sokkal aktívabb prevenciós stratégia ki- sében a vérnyomáscsökkentô gyógyszerek a stroke alakítására a stroke akut fázisában. Noha a tranziens újabb jelentkezésének relatív kockázatát 29%-kal csök- ischaemiás attak és az ischaemiás stroke egyharmada olyan betegeken fordul elô, akik már a stroke idején Napi 2,5 mg indapamid (vízhajtó) adása stroke vagy vérlemezkeaggregáció-gátlót szedtek, nincs tudományo- TIA után magas vérnyomásos betegeken három év san igazolt stratégia a thrombocytaaggregáció-gátló ke- alatt 29%-kal csökkentette a stroke újbóli jelentkezé- zelés módosítására. Az 1. ábra a rendelkezésre álló útmu- sének kockázatát (az abszolút kockázat csökkenése tatók alapján IV. evidenciaszintû ajánlást tartalmaz a 1. ábra. A thrombocytaaggregáció-gátló kezelés stratégiájaAMI: akut myocardialis infarktus, SR: slow release, TAG: Thrombocytaaggregáció-gátló A CEREBROVASCULARIS KÓRÁLLAPOTOK MÁSODLAGOS MEGELÔZÉSE A HOPE vizsgálatban az ACE-inhibitor ramipril a vascularis szempontból nagy kockázatú – közöttük koráb-ban stroke-on átesett - betegeken is hatásosnak bizonyult Multicentrikus tanulmányok alapján a korábbi vascularis a másodlagos ischaemiás események megelôzésében, eseményt elszenvedett betegek statinkezelése szignifi- annak ellenére, hogy a szer csak kismértékû vérnyo- kánsan csökkenti a stroke veszélyét. Az MRC/BHF vizs- máscsökkenést okozott. A hatás függetlennek bizonyult gálatban a stroke-on vagy tranziens ischaemiás attakon attól, hogy a betegek hypertoniásak voltak-e, vagy sem.
átesett betegek között napi 40 mg simvastatin évente A PROGRESS vizsgálatban a placebóval szemben a 24%-kal csökkentette az ismétlôdô vascularis események napi 4 mg perindopril és 2,0–2,5 mg indapamid kombi- nációs terápia 43%-kal csökkentette a visszatérô strokekockázatát olyan betegeken, akiknek az anamnézisében a Ajánlás
megelôzô öt év során stroke vagy tranziens ischaemiásattak szerepelt. A rizikócsökkentô hatás függetlennek • Ha az anamnézisben ischaemiás stroke vagy tranziens bizonyult attól, hogy a beteg korábban hypertoniás volt-e ischaemiás attak szerepel, a szekunder prevenciós terá- vagy sem, illetve független volt a stroke típusától is. piát statinkezeléssel javasolt kiegészíteni (I. szintû evi- A stroke-betegek vérnyomását fokozatosan kell csök- kenteni. A hirtelen csökkenô perfúziós nyomás miattnagyfokú nagyérszûkület vagy többszörös agyi érszûkületfennállása esetén fokozódik a hemodinamikai stroke koc- kázata. Ebben a betegcsoportban az antihipertenzív keze-lés kívánt mértékének meghatározására további vizsgála- Placebokontrollált vizsgálatban az ischaemiás stroke má- sodlagos megelôzése céljából adott ösztrogénpótló keze- A közeljövôben várható újabb, a másodlagos prevenci- lés nem szignifikáns mértékben növelte a fatális stroke ri- ót célzó vizsgálat – például ProFess – eredményeinek a zikóját, a nem fatális stroke-ok funkcionális kimenetele Ajánlás
Ajánlás
• Stroke-ot követôen kiemelten fontos a hypertonia • Másodlagos stroke prevenció céljára nem indokolt a kezelése. A legfontosabb – függetlenül a gyógyszer- hormonpótló kezelés a posztmenopauzában lévô nôk csoporttól – a vérnyomás csökkentése. • A stroke-ot elszenvedett hypertoniás beteg kezelési stratégiájának kialakításakor két szempontra kell te-kintettel lenni. Az egyik az adott beteg esetében a kí- sérôbetegségek – például: izolált szisztolés hyper-tonia, idôs kor, lezajlott akut myocardialis infarktus – A dohányzás elhagyása – bármely életkorban – csökken- miatti optimális szer, ez kiválasztható a Magyar Hy- ti mind a coronariaesemények, mind a stroke kockázatát.
pertonia Társaság ajánlása alapján. Ezzel párhuzamo-san felmerül azon antihipertenzív szerek alkalmazásá- Ajánlás
nak elônye, amelyek a stroke szekunder prevenciósmulticentrikus vizsgálatai során a stroke-prevenció • Minden dohányzónak abba kellene hagyni a dohány- szempontjából hatásosnak bizonyultak, különös te- zást. Különösen vonatkozik ez azokra, akik átestek kintettel arra, ha az ilyen típusú hatást a gyógyszer már stroke-on vagy tranziens ischaemiás attakon (IV.
alkalmazási elôírásában is említik. A neurológus a ke- zelési stratégiát a két szempont mérlegelésével alakítsaki az adott beteg esetében. • Az elsô választandó szer a vízhajtó, valamint az ACE- inhibitor (I. szintû evidencia). Az egyéb típusú vér-nyomáscsökkentôkkel nem volt elegendô vizsgálat a 287 klinikai vizsgálat metaanalízise szerint a thrombocy- stroke szekunder prevenciójával kapcsolatban. Hemo- taaggregáció-gátló kezelés ischaemiás stroke vagy tranzi- dinamikai zavar esetén – és attól függôen, hogyan to- ens ischaemiás attak után 25%-kal csökkenti az újabb sú- lerálja a beteg a vérnyomáscsökkentô kezelést – egyé- lyos vascularis események – nem halálos szívizominfark- tus, nem halálos stroke és vascularis halálozás – relatív AGYÉRBETEGSÉGEK 2004;10(4):9–12.
kockázatát. Ha ezer beteget kezelnek két éven át, 36 jú betegeknek. A kombinált (clopidogrel és acetilszalicil- ilyen esemény elôzhetô meg. Ez a nyereség jóval na- sav) kezelés mellett a vizsgálat 18 hónapja alatt a vascularis gyobb, mint a nem elhanyagolható mértékû extracranialis események száma nem szignifikáns mértékben csökkent, vérzéses szövôdmények abszolút kockázata.
azonban gyakoribbá váltak az életet veszélyeztetô nagyvérzések, s ez nivellálta a kedvezô hatást. Mivel aMATCH-populáció 70%-a diabetes mellitusban, 50%-a pedig kisérbetegségben szenvedett, lehetséges, hogy a ké-sôbbi kombinációs kezelési formák más stroke-populá- Az acetilszalicilsav ajánlott napi dózisa vitatott. Azok a cióban, illetve más kezelési idôtartam mellett kedvezôbb vizsgálatok, amelyekben közvetlenül hasonlítottak össze eredményekhez fognak vezetni. A nemrég befejezôdött különbözô napi adagokat, nem találtak különbséget az is- CARESS vizsgálatban a napokkal korábban agyi tüneteket métlôdô stroke gyakorisága tekintetében. Nagyobb dó- elszenvedett carotisszûkületes betegeken a clopidogrel- zis alkalmazása esetén a mellékhatások gyakoribbak, egy- acetilszalicilsav kombináció szignifikánsan jobban csök- idejûleg ilyenkor számolni kell a beteg gyógyszerszedési kentette a szubklinikus microembolisatiók számát, mint együttmûködésének csökkenésével is. Általánosan elfogadott, hogy hatásos a napi 50–325 mg acetilszalicilsavval végzett kezelés. Az acetilszalicilsavsikeres alkalmazását – mellékhatásain kívül – a gyógy- szerrel szemben elôforduló intolerancia és rezisztenciakorlátozhatja.
Az elhúzódó felszívódású dipiridamol-acetilszalicilsavkombinált kezelés relatív rizikót mérséklô hatása nagyobb(37%), mint akár az önmagában alkalmazott acetilszalicil- sav-kezelésé (18,1%), akár a dipiridamolkezelésé (16,3%),ezért ez a kombináció is választható elsôként.
A ticlopidin az acetilszalicilsavval szemben a relatív koc-kázat mintegy 23%-os csökkenését eredményezte a sú-lyos vascularis jellegû eseménynél. A ticlopidin alkalma- zását az esetenként jelentkezô mellékhatások korlátoz-ták: hasmenés vagy bôrkiütések, illetve a gyógyszert sze- A gastrointestinalis mellékhatások függnek az acetilszali- dôk mintegy 1-2%-ánál fenyegetô leukopenia. A szer az cilsav dózisától; a kisebb adagok biztonságosabbak.
európai ajánlásokban már nem szerepel, de novo beállítá- Nem tisztázott, mi a teendô azokkal, akik thrombo- sa – lehetséges mellékhatásai miatt – nem indokolt.
cytaaggregáció-gátló kezelés mellett szenvednek el újabb Azoknál a betegeknél, akik a szert mellékhatások nélkül vascularis eseményt. Náluk ismételten át kell gondolni a kockázati tényezôket és a stroke lehetséges okait. Haezeknél a betegeknél a szív nem emboliaforrás és újabbvascularis esemény jelentkezik, nincs értelme az anti- koaguláns kezelés beállításának.
A vascularis események megelôzésében a ticlopidinhez Ajánlás
hasonló, de késôbb kifejlesztett molekula hatásosabb azacetilszalicilsavnál, alkalmazása esetén kevesebb vascularis • Az ischaemiás stroke-ot és TIA-t követôen a további esemény következett be (a relatív rizikó csökkenése 8,7% vascularis események megelôzésére megfelelô throm- az acetilszalicilsavval végzett kezeléshez képest. A bocytaaggregáció-gátló kezelés szükséges (I. szintû clopidogrel a választandó készítmény azoknál, akiknél az evidencia). Három kezelési lehetôség áll rendelkezés- acetilszalicilsav szedése ellenjavallt, vagy mellékhatásokat re, ezek mindegyike választható elsôként: okozott. A nagyobb kockázatú betegeknél – például: – Kis vagy közepes dózisú acetilszalicilsav (50–325 akiknél korábbi stroke mellett perifériás artériás betegség, mg) adandó a stroke ismétlôdésének megelôzésére tünetekkel járó koszorúér-betegség, diabetes mellitus, stb. áll fenn –, valamint koszorúérmûtét után hatéko- – Alternatívaként az acetilszalicilsav (25 mg) és az el- nyabb lehet az acetilszalicilsav-kezelésnél. nyújtott felszívódású dipiridamol (200 mg) kombi- A MATCH vizsgálatban a clopidogrel alapterápiához nációjának napi kétszeri adása is választható elsô- acetilszalicilsavat vagy placebót adtak a közelmúltban ischaemiás stroke-ot vagy TIA-t elszenvedett nagy rizikó- – A további vascularis események megelôzésére a clo- A CEREBROVASCULARIS KÓRÁLLAPOTOK MÁSODLAGOS MEGELÔZÉSE pidogrel kissé hatékonyabb, mint az acetilszalicilsav gyakorlat Európában széles körben elterjedt. Igazolt throm- (I. szintû evidencia). A clopidogrel választható akár bophilia esetén, ischaemiás stroke-ot követôen – amennyi- elsô készítményként is napi 75 mg-os adagban, úgy ben nem áll fenn kontraindikáció – tartós antikoaguláns terá- a nagy kockázatú betegeknél (III. szintû evidencia), pia javasolt (a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság mint akkor, ha a beteg nem tolerálja az acetil- állásfoglalása alapján). Nyitott foramen ovale mellett stroke- szalicilsavat és a dipiridamolt (IV. szintû evidencia).
ot elszenvedett betegek antikoaguláns terápiájával kapcsolat- • TIA vagy ischaemiás stroke és instabil angina vagy non-Q myocardialis infarktus egyidejû fennállásakornapi 75 mg clopidogrel és kis dózisú acetilszalicilsav Ajánlás
kombinációja adandó (III. szintû evidencia).
• Ha egy betegnél thienopiridinszármazék adását kezd- • Per os antikoaguláns terápia javasolt pitvarfibrillációval jük, clopidogrelt kapjon ticlopidin helyett, mivel keve- társuló stroke-ot követôen (az INR célértéke 2,5; elfo- sebb a mellékhatása (III. szintû evidencia). gadható: 2,0–3,0 között) (I. szintû evidencia). An- • Azok a betegek, akik sem az acetilszalicilsavat, sem a tikoaguláns kezelés nem javasolt, ha a beteg gyakran el- thienopiridinszármazékot nem tolerálják, elnyújtott esik, epilepsziás rosszullétei vannak, súlyosan demens, felszívódású dipiridamollal kezelhetôk, napi 2×200 illetve nem megfelelô a gyógyszerszedési együttmûkö- mg adagban (II. szintû evidencia) (1. ábra).
dése. Ebben az esetben thrombocytaaggregáció-gátlókezelés indokolt.
• A mechanikus mûbillentyûvel élô betegek számára tartós antikoaguláns kezelés javasolt. Az INR 2,5–3,5közötti vagy afölötti legyen (II. szintû evidencia). Az Pitvarfibrilláció esetén az ismétlôdô cardioembolisatio 5,0 fölötti INR-érték a magas vérzési kockázat miatt kivédésére a tartós kumarinkezelést (INR: 2,0–3,0) talál- ták hatásosnak. Széles körben alkalmazzák mechanikus • Igazoltan cardioemboliás stroke esetén antikoaguláns mûbillentyû, myocardialis infarktus, cardiomyopathia, kezelés szükséges, ha a stroke ismétlôdésének nagy a arrhythmia, reumás eredetû billentyûbetegség esetén is.
kockázata. Az INR értéke 2,0–3,0 közé állítandó be Atherothromboticus, illetve lacunaris ischaemiás stroke esetén az antikoaguláns kezelés általában nem indokolt. Az • Ha a stroke oka nem cardiogen embolisatio volt, nincs intracranialis nagyerek stenotisaló atherosclerosisa eseteiben szükség antikoaguláns kezelésre, kivéve néhány kü- az antikoagulált betegeknél kevesebb szívinfarktus és stroke lönleges állapotot, mint az aortaív-atheroma, az a.
fordult elô, mint az acetilszalicilsavval kezelteknél. Kis elem- basilaris fusiformis aneurysmája vagy a nyaki artériák számú vizsgálatban az a. basilaris dolichoectasiája eseteiben dissectiója (IV. szintû evidencia).
alkalmazott antikoaguláns terápia hatásosabbnak bizonyult • Igazolt thrombophilia esetén, lezajlott ischaemiás az acetilszalicilsav szedésénél. Érfaldissectio során nincsenek stroke után tartós antikoaguláns kezelés indokolt (III.
megbízható adatok a tartós véralvadásgátlásról, jóllehet ez a AGYÉRBETEGSÉGEK 2004;10(4):9–12.

Source: http://stroketars.hu/upload/stroke/document/3_secunder_prevencio.pdf