Kamagra enthält Sildenafilcitrat als pharmakologisch aktiven Bestandteil. Dieser hemmt selektiv die Phosphodiesterase-5 und erhöht dadurch die Konzentration von cGMP im Corpus cavernosum. Der Effekt ist zeitlich begrenzt, da die Halbwertszeit von Sildenafil etwa vier Stunden beträgt. In der galenischen Form als Mundgel erfolgt die Resorption besonders rasch, was zu einem schnelleren Wirkeintritt führt. Der Abbau erfolgt überwiegend hepatisch über CYP3A4, wobei ein aktiver Metabolit entsteht, der zur Gesamtwirkung beiträgt. Typische Nebenwirkungen ergeben sich aus der Vasodilatation, darunter leichte Kopfschmerzen und nasale Kongestion. In klinischen Beschreibungen wird kamagra oral jelly im Zusammenhang mit der schnelleren Absorption erwähnt.

Szekunderprevencio.qxd

A CEREBROVASCULARIS KÓRÁLLAPOTOK MÁSODLAGOS MEGELÔZÉSE Amásodlagos megelôzés célja az újabb stroke-ese- thrombocytaaggregáció-gátló szer rekurrens stroke ese- mény elkerülése a stroke-ot (tranziens ischaemiás attakot) átvészelt betegeknél. Az újabb esemény valószínûsége nagyobb, mint korábban gondolták: a betegek 5%-a az elsô néhány napon belül, és mintegy10%-uk az elsô három hónapon belül újabb stroke-ot Az ismétlôdô stroke-állapotok egyik legfontosabb kocká- kap. A prognózis a stroke altípusától függ. A nagyér- zati tényezôje a kezeletlen hypertonia. A stroke-ot köve- betegségben szenvedô betegek kockázata a stroke ismét- tô öt éven belül a betegek 24–42%-ánál ismétlôdik a lôdésére mintegy nyolcszor nagyobb a kisérbetegségben stroke, s ennek következményei többnyire súlyosabbak, szenvedôkénél. Ugyanúgy fokozottabb veszélyben élnek mint az elsô agyi vascularis katasztrófáé. A stroke- azok a tranziens ischaemiás attakon átesett betegek, betegek átlagos szisztolés vérnyomásértékének 5 Hgmm- akiknek a diffúziós MR-képén ischaemiás eltérések es csökkentése az ismételt stroke relatív valószínûségét láthatók, illetve azok a stroke-betegek, akiknek többszö- rös ischaemiás eltéréseik vannak. Jelenleg vizsgálatok Kilenc randomizált kontrollált vizsgálat metaanalízi- folynak a mainál sokkal aktívabb prevenciós stratégia ki- sében a vérnyomáscsökkentô gyógyszerek a stroke alakítására a stroke akut fázisában. Noha a tranziens újabb jelentkezésének relatív kockázatát 29%-kal csök- ischaemiás attak és az ischaemiás stroke egyharmada olyan betegeken fordul elô, akik már a stroke idején Napi 2,5 mg indapamid (vízhajtó) adása stroke vagy vérlemezkeaggregáció-gátlót szedtek, nincs tudományo- TIA után magas vérnyomásos betegeken három év san igazolt stratégia a thrombocytaaggregáció-gátló ke- alatt 29%-kal csökkentette a stroke újbóli jelentkezé- zelés módosítására. Az 1. ábra a rendelkezésre álló útmu- sének kockázatát (az abszolút kockázat csökkenése tatók alapján IV. evidenciaszintû ajánlást tartalmaz a 1. ábra. A thrombocytaaggregáció-gátló kezelés stratégiájaAMI: akut myocardialis infarktus, SR: slow release, TAG: Thrombocytaaggregáció-gátló A CEREBROVASCULARIS KÓRÁLLAPOTOK MÁSODLAGOS MEGELÔZÉSE A HOPE vizsgálatban az ACE-inhibitor ramipril a vascularis szempontból nagy kockázatú – közöttük koráb-ban stroke-on átesett - betegeken is hatásosnak bizonyult Multicentrikus tanulmányok alapján a korábbi vascularis a másodlagos ischaemiás események megelôzésében, eseményt elszenvedett betegek statinkezelése szignifi- annak ellenére, hogy a szer csak kismértékû vérnyo- kánsan csökkenti a stroke veszélyét. Az MRC/BHF vizs- máscsökkenést okozott. A hatás függetlennek bizonyult gálatban a stroke-on vagy tranziens ischaemiás attakon attól, hogy a betegek hypertoniásak voltak-e, vagy sem.
átesett betegek között napi 40 mg simvastatin évente A PROGRESS vizsgálatban a placebóval szemben a 24%-kal csökkentette az ismétlôdô vascularis események napi 4 mg perindopril és 2,0–2,5 mg indapamid kombi- nációs terápia 43%-kal csökkentette a visszatérô strokekockázatát olyan betegeken, akiknek az anamnézisében a Ajánlás
megelôzô öt év során stroke vagy tranziens ischaemiásattak szerepelt. A rizikócsökkentô hatás függetlennek • Ha az anamnézisben ischaemiás stroke vagy tranziens bizonyult attól, hogy a beteg korábban hypertoniás volt-e ischaemiás attak szerepel, a szekunder prevenciós terá- vagy sem, illetve független volt a stroke típusától is. piát statinkezeléssel javasolt kiegészíteni (I. szintû evi- A stroke-betegek vérnyomását fokozatosan kell csök- kenteni. A hirtelen csökkenô perfúziós nyomás miattnagyfokú nagyérszûkület vagy többszörös agyi érszûkületfennállása esetén fokozódik a hemodinamikai stroke koc- kázata. Ebben a betegcsoportban az antihipertenzív keze-lés kívánt mértékének meghatározására további vizsgála- Placebokontrollált vizsgálatban az ischaemiás stroke má- sodlagos megelôzése céljából adott ösztrogénpótló keze- A közeljövôben várható újabb, a másodlagos prevenci- lés nem szignifikáns mértékben növelte a fatális stroke ri- ót célzó vizsgálat – például ProFess – eredményeinek a zikóját, a nem fatális stroke-ok funkcionális kimenetele Ajánlás
Ajánlás
• Stroke-ot követôen kiemelten fontos a hypertonia • Másodlagos stroke prevenció céljára nem indokolt a kezelése. A legfontosabb – függetlenül a gyógyszer- hormonpótló kezelés a posztmenopauzában lévô nôk csoporttól – a vérnyomás csökkentése. • A stroke-ot elszenvedett hypertoniás beteg kezelési stratégiájának kialakításakor két szempontra kell te-kintettel lenni. Az egyik az adott beteg esetében a kí- sérôbetegségek – például: izolált szisztolés hyper-tonia, idôs kor, lezajlott akut myocardialis infarktus – A dohányzás elhagyása – bármely életkorban – csökken- miatti optimális szer, ez kiválasztható a Magyar Hy- ti mind a coronariaesemények, mind a stroke kockázatát.
pertonia Társaság ajánlása alapján. Ezzel párhuzamo-san felmerül azon antihipertenzív szerek alkalmazásá- Ajánlás
nak elônye, amelyek a stroke szekunder prevenciósmulticentrikus vizsgálatai során a stroke-prevenció • Minden dohányzónak abba kellene hagyni a dohány- szempontjából hatásosnak bizonyultak, különös te- zást. Különösen vonatkozik ez azokra, akik átestek kintettel arra, ha az ilyen típusú hatást a gyógyszer már stroke-on vagy tranziens ischaemiás attakon (IV.
alkalmazási elôírásában is említik. A neurológus a ke- zelési stratégiát a két szempont mérlegelésével alakítsaki az adott beteg esetében. • Az elsô választandó szer a vízhajtó, valamint az ACE- inhibitor (I. szintû evidencia). Az egyéb típusú vér-nyomáscsökkentôkkel nem volt elegendô vizsgálat a 287 klinikai vizsgálat metaanalízise szerint a thrombocy- stroke szekunder prevenciójával kapcsolatban. Hemo- taaggregáció-gátló kezelés ischaemiás stroke vagy tranzi- dinamikai zavar esetén – és attól függôen, hogyan to- ens ischaemiás attak után 25%-kal csökkenti az újabb sú- lerálja a beteg a vérnyomáscsökkentô kezelést – egyé- lyos vascularis események – nem halálos szívizominfark- tus, nem halálos stroke és vascularis halálozás – relatív AGYÉRBETEGSÉGEK 2004;10(4):9–12.
kockázatát. Ha ezer beteget kezelnek két éven át, 36 jú betegeknek. A kombinált (clopidogrel és acetilszalicil- ilyen esemény elôzhetô meg. Ez a nyereség jóval na- sav) kezelés mellett a vizsgálat 18 hónapja alatt a vascularis gyobb, mint a nem elhanyagolható mértékû extracranialis események száma nem szignifikáns mértékben csökkent, vérzéses szövôdmények abszolút kockázata.
azonban gyakoribbá váltak az életet veszélyeztetô nagyvérzések, s ez nivellálta a kedvezô hatást. Mivel aMATCH-populáció 70%-a diabetes mellitusban, 50%-a pedig kisérbetegségben szenvedett, lehetséges, hogy a ké-sôbbi kombinációs kezelési formák más stroke-populá- Az acetilszalicilsav ajánlott napi dózisa vitatott. Azok a cióban, illetve más kezelési idôtartam mellett kedvezôbb vizsgálatok, amelyekben közvetlenül hasonlítottak össze eredményekhez fognak vezetni. A nemrég befejezôdött különbözô napi adagokat, nem találtak különbséget az is- CARESS vizsgálatban a napokkal korábban agyi tüneteket métlôdô stroke gyakorisága tekintetében. Nagyobb dó- elszenvedett carotisszûkületes betegeken a clopidogrel- zis alkalmazása esetén a mellékhatások gyakoribbak, egy- acetilszalicilsav kombináció szignifikánsan jobban csök- idejûleg ilyenkor számolni kell a beteg gyógyszerszedési kentette a szubklinikus microembolisatiók számát, mint együttmûködésének csökkenésével is. Általánosan elfogadott, hogy hatásos a napi 50–325 mg acetilszalicilsavval végzett kezelés. Az acetilszalicilsavsikeres alkalmazását – mellékhatásain kívül – a gyógy- szerrel szemben elôforduló intolerancia és rezisztenciakorlátozhatja.
Az elhúzódó felszívódású dipiridamol-acetilszalicilsavkombinált kezelés relatív rizikót mérséklô hatása nagyobb(37%), mint akár az önmagában alkalmazott acetilszalicil- sav-kezelésé (18,1%), akár a dipiridamolkezelésé (16,3%),ezért ez a kombináció is választható elsôként.
A ticlopidin az acetilszalicilsavval szemben a relatív koc-kázat mintegy 23%-os csökkenését eredményezte a sú-lyos vascularis jellegû eseménynél. A ticlopidin alkalma- zását az esetenként jelentkezô mellékhatások korlátoz-ták: hasmenés vagy bôrkiütések, illetve a gyógyszert sze- A gastrointestinalis mellékhatások függnek az acetilszali- dôk mintegy 1-2%-ánál fenyegetô leukopenia. A szer az cilsav dózisától; a kisebb adagok biztonságosabbak.
európai ajánlásokban már nem szerepel, de novo beállítá- Nem tisztázott, mi a teendô azokkal, akik thrombo- sa – lehetséges mellékhatásai miatt – nem indokolt.
cytaaggregáció-gátló kezelés mellett szenvednek el újabb Azoknál a betegeknél, akik a szert mellékhatások nélkül vascularis eseményt. Náluk ismételten át kell gondolni a kockázati tényezôket és a stroke lehetséges okait. Haezeknél a betegeknél a szív nem emboliaforrás és újabbvascularis esemény jelentkezik, nincs értelme az anti- koaguláns kezelés beállításának.
A vascularis események megelôzésében a ticlopidinhez Ajánlás
hasonló, de késôbb kifejlesztett molekula hatásosabb azacetilszalicilsavnál, alkalmazása esetén kevesebb vascularis • Az ischaemiás stroke-ot és TIA-t követôen a további esemény következett be (a relatív rizikó csökkenése 8,7% vascularis események megelôzésére megfelelô throm- az acetilszalicilsavval végzett kezeléshez képest. A bocytaaggregáció-gátló kezelés szükséges (I. szintû clopidogrel a választandó készítmény azoknál, akiknél az evidencia). Három kezelési lehetôség áll rendelkezés- acetilszalicilsav szedése ellenjavallt, vagy mellékhatásokat re, ezek mindegyike választható elsôként: okozott. A nagyobb kockázatú betegeknél – például: – Kis vagy közepes dózisú acetilszalicilsav (50–325 akiknél korábbi stroke mellett perifériás artériás betegség, mg) adandó a stroke ismétlôdésének megelôzésére tünetekkel járó koszorúér-betegség, diabetes mellitus, stb. áll fenn –, valamint koszorúérmûtét után hatéko- – Alternatívaként az acetilszalicilsav (25 mg) és az el- nyabb lehet az acetilszalicilsav-kezelésnél. nyújtott felszívódású dipiridamol (200 mg) kombi- A MATCH vizsgálatban a clopidogrel alapterápiához nációjának napi kétszeri adása is választható elsô- acetilszalicilsavat vagy placebót adtak a közelmúltban ischaemiás stroke-ot vagy TIA-t elszenvedett nagy rizikó- – A további vascularis események megelôzésére a clo- A CEREBROVASCULARIS KÓRÁLLAPOTOK MÁSODLAGOS MEGELÔZÉSE pidogrel kissé hatékonyabb, mint az acetilszalicilsav gyakorlat Európában széles körben elterjedt. Igazolt throm- (I. szintû evidencia). A clopidogrel választható akár bophilia esetén, ischaemiás stroke-ot követôen – amennyi- elsô készítményként is napi 75 mg-os adagban, úgy ben nem áll fenn kontraindikáció – tartós antikoaguláns terá- a nagy kockázatú betegeknél (III. szintû evidencia), pia javasolt (a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság mint akkor, ha a beteg nem tolerálja az acetil- állásfoglalása alapján). Nyitott foramen ovale mellett stroke- szalicilsavat és a dipiridamolt (IV. szintû evidencia).
ot elszenvedett betegek antikoaguláns terápiájával kapcsolat- • TIA vagy ischaemiás stroke és instabil angina vagy non-Q myocardialis infarktus egyidejû fennállásakornapi 75 mg clopidogrel és kis dózisú acetilszalicilsav Ajánlás
kombinációja adandó (III. szintû evidencia).
• Ha egy betegnél thienopiridinszármazék adását kezd- • Per os antikoaguláns terápia javasolt pitvarfibrillációval jük, clopidogrelt kapjon ticlopidin helyett, mivel keve- társuló stroke-ot követôen (az INR célértéke 2,5; elfo- sebb a mellékhatása (III. szintû evidencia). gadható: 2,0–3,0 között) (I. szintû evidencia). An- • Azok a betegek, akik sem az acetilszalicilsavat, sem a tikoaguláns kezelés nem javasolt, ha a beteg gyakran el- thienopiridinszármazékot nem tolerálják, elnyújtott esik, epilepsziás rosszullétei vannak, súlyosan demens, felszívódású dipiridamollal kezelhetôk, napi 2×200 illetve nem megfelelô a gyógyszerszedési együttmûkö- mg adagban (II. szintû evidencia) (1. ábra).
dése. Ebben az esetben thrombocytaaggregáció-gátlókezelés indokolt.
• A mechanikus mûbillentyûvel élô betegek számára tartós antikoaguláns kezelés javasolt. Az INR 2,5–3,5közötti vagy afölötti legyen (II. szintû evidencia). Az Pitvarfibrilláció esetén az ismétlôdô cardioembolisatio 5,0 fölötti INR-érték a magas vérzési kockázat miatt kivédésére a tartós kumarinkezelést (INR: 2,0–3,0) talál- ták hatásosnak. Széles körben alkalmazzák mechanikus • Igazoltan cardioemboliás stroke esetén antikoaguláns mûbillentyû, myocardialis infarktus, cardiomyopathia, kezelés szükséges, ha a stroke ismétlôdésének nagy a arrhythmia, reumás eredetû billentyûbetegség esetén is.
kockázata. Az INR értéke 2,0–3,0 közé állítandó be Atherothromboticus, illetve lacunaris ischaemiás stroke esetén az antikoaguláns kezelés általában nem indokolt. Az • Ha a stroke oka nem cardiogen embolisatio volt, nincs intracranialis nagyerek stenotisaló atherosclerosisa eseteiben szükség antikoaguláns kezelésre, kivéve néhány kü- az antikoagulált betegeknél kevesebb szívinfarktus és stroke lönleges állapotot, mint az aortaív-atheroma, az a.
fordult elô, mint az acetilszalicilsavval kezelteknél. Kis elem- basilaris fusiformis aneurysmája vagy a nyaki artériák számú vizsgálatban az a. basilaris dolichoectasiája eseteiben dissectiója (IV. szintû evidencia).
alkalmazott antikoaguláns terápia hatásosabbnak bizonyult • Igazolt thrombophilia esetén, lezajlott ischaemiás az acetilszalicilsav szedésénél. Érfaldissectio során nincsenek stroke után tartós antikoaguláns kezelés indokolt (III.
megbízható adatok a tartós véralvadásgátlásról, jóllehet ez a AGYÉRBETEGSÉGEK 2004;10(4):9–12.

Source: http://stroketars.hu/upload/stroke/document/3_secunder_prevencio.pdf