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V O L . 5 0 / N º 1 0 3 J U L I O / D I C I E M B R E 2 0 0 4 Intentos de suicidio en niños y adolescentes en la consulta de emergencia del Hospital Miguel Pérez Carreño Dr. Jesús CrespoPsiquiatra Infantil Datos más recientes, según el National Center for Health Stadistic, del año 2002 (citado por 1), la tasa de suicidio juvenil en los INTRODUCCIÓN: Siendo que los factores de riesgo para las conductas Estados Unidos, ha venido disminuyendo desde la década del suicidas en niños y adolescentes, se hacen cada vez más evidentes.
PACIENTES Y MÉTODO: Se ha hecho un estudio descriptivo de tales 90, pero las causas de esta disminución son aún desconocidas.
conductas, en 22 pacientes con edades comprendidas entre los 7 y 17 años, que acudieron a las consultas de Primeros Auxilios Médicos y Emergencia Una de las hipótesis es probablemente el efecto del tratamiento Pediátrica del Hospital Miguel Pérez Carreño, por intento suicida, entre Junio/2002 y Mayo/2003. Se realizó una entrevista abierta y se les administró antidepresivo en la población juvenil.
el Test de Psicodiagnóstico de Rorschach. RESULTADOS: El análisis de resultados fue a través de comparación de medias; obteniéndose: a) En Latinoamérica, la declinación de las tasas de suicidio juvenil Epidemiológico: la mayoría de los intentos fueron entre los 13 y 17 años, con nivel de instrucción básica incompleta, el método empleado Killer aún no ha sido observada y, por el contrario, parece que se ha (Campeón) y provenientes de hogares separados; b) Prueba Psicológica: predominó el Indice de Recursos Deficitarios, con una alta vulnerabilidad a comportarse de manera impulsiva. DISCUSiÓN: Sugiriéndose por ello, Para las personas que trabajamos en el área de Salud Mental elaborar planes programados de salud, para promover actividades de prevención del suicidio en esta población; siendo ésta la principal arma de de Niños y Adolescentes, es importante que estemos al tanto, quienes trabajamos en el área de la salud mental de niños y adolescentes, para la prevención de posibles suicidios posteriores.
de estudiar ciertas conductas no letales en estas poblaciones, Palabras claves: Suicidio, Relaciones familiares, Niños, Adolescentes, tales como: intentos de suicidio, ideación suicida u otras conductas autodestructivas, que si bien no siempre resultan enmuerte, generalmente son fuertes indicadores de probables ABSTRACT
suicidios posteriores y que si son bien atendidos y abordados,se convertirán en la principal arma para la prevención del suicidio.
INTRODUCTION: Risks factors for suicidal behaviors in children and adolescents, are every day more evident; PATIENTS AND METHOD: It has Es útil recordar, que el tratamiento de un paciente con alto riesgo been conducted a descriptive study of such behaviors in 22 patients ages from 7 to 17 that assisted to First Medical Aids and Pediatric Emergency suicida, es una de las experiencias que producen más Room at the Miguel Pérez Carreño Hospital with a suicide attempt from june/2002 through may/2003. It was performed an open interview and the preocupación, ansiedad y estrés en el terapeuta.
Psychodiagnostic Test of Rorschach was administered. RESULTS: Analysis of results was by a comparison of medians, obtaining the following results.
a) Epidemiological: Most attempts occurred between 13 and 17 years of age, incomplete basic educational level, most frequent method through INTENTO DE SUICIDIO (Comportamiento Suicida No
ingestion of KILLER® (CAMPEÓN®), coming from split homes; b) Psychological Testings: Deficitary Resources Index was predominant, with high vulnerability Mortal) Y PENSAMIENTO SUICIDA
for impulsive behavior, DISCUSSION: It is suggested the elaboration of Ha habido muchas discrepancias acerca de la terminología más Programmed Plan On Health for promoting suicide prevention activities in this population, being this the primary tool for mental health professionals apropiada para describir el comportamiento suicida.
that work with children and adolescents mental heatlth for the prevention of Recientemente se ha propuesto el término “comportamiento Key Words: Suicide, Family Relationships, Children and Adolescents, Rorschach suicida mortal”, basado en el resultado para los actos suicidas que ocasionan la muerte y de igual manera, “comportamiento Introducción
suicida no mortal”, para las acciones que no provocan la muerte4,también llamado “parasuicidio" en Estados Unidos y “acto Aunque la tasa de suicidio en adolescentes en nuestro autoinflingido deliberado” en Europa.
país, es totalmente desconocida, como lo es también en los Muy pocos países en el mundo tienen datos fidedignos sobre otros países del llamado tercer mundo (o países en desarrollo), el comportamiento suicida no mortal; la razón principal reside hemos venido observando, los que trabajamos en el área de la en la dificultad de recopilar la información. Sólo una minoría de psiquiatría infantil y juvenil, como los factores de riesgo para las los que intenta suicidarse van a los establecimientos de salud conductas suicidas en niños y adolescentes, se hacen cada para recibir atención médica, por diversas razones. En algunos vez más evidentes en el entorno de los jóvenes y, al parecer, un países en desarrollo, la tentativa de suicidio, sigue siendo un trastorno psiquiátrico está presente en un 80% de los casos, delito penado. Por otra parte, en muchos lugares no es obligatorio de acuerdo a estudios realizados en los Estados Unidos1.
notificar las lesiones. Otros factores determinantes son: la edad, Según Brant D. y Kolko D.2, el suicidio es la segunda causa de la cultura y la accesibilidad a la atención de salud.
muerte entre adolescentes y la consulta de suicidio de niños es Hay algunos datos que indican que, en promedio sólo cerca la más común de las emergencias psiquiátricas, para estas del 25% de los que llevan a cabo actos suicidas hacen contacto con hospitales, posiblemente uno de los mejores lugares para A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A • 6 V O L . 5 0 / N º 1 0 3 J U L I O / D I C I E M B R E 2 0 0 4 Intentos de suicidio en niños y adolescentes en la consulta de emergencia del Hospital Miguel Pérez CarreñoJunio 2002-Mayo 2003 la recopilación de datos y, estos casos, no son necesariamente pensamientos suicidas, encontró 23,8% para niños y 29,2% los más graves. Los casos informados, son por lo tanto, la punta para niñas en una muestra de 2.059 estudiantes de 8vo y 10mo del iceberg y la gran mayoría de las personas suicidas siguen pasando inadvertidas.
Las cifras indican que el comportamiento suicida no mortal es FACTORES DE RIESGO PARA CONDUCTAS SUICIDAS EN
más prevalente en los jóvenes que en las personas mayores.
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Se estima generalmente que la razón entre el comportamiento Las conductas suicidas previas y los trastornos psiquiátricos, suicida mortal y el no mortal en los mayores de 65 años es del son frecuentes en adolescentes que presentan conductas orden 1:2-3, mientras que en los jóvenes menores de 25 años, la razón puede alcanzar un valor de 1:100-2004.
Del 20-30% de los adolescentes que cometieron suicidio, habían Por otra parte, las tasas de comportamiento suicida no mortal tenido un intento previo; entre 50-60% tenían trastornos tienden a ser de 2 a 3 veces más frecuentes en mujeres que en depresivos, pero también el uso de sustancias y trastornos de hombres, excepción hecha para Finlandia.
Los datos de una muestra longitudinal representativa de Noruega, Gran parte de lo que se conoce acerca de suicidio, proviene de que incluyó a casi 10.000 adolescentes de 12-20 años de edad las llamadas “autopsias psicológicas”, en las cuales se entrevista mostraron que un 8% había intentado suicidarse en alguna a los progenitores u otro pariente cercano o amigo, para identificar ocasión y 2,7% había hecho ese intento durante los dos años los acontecimientos vitales y síntomas psiquiátricos específicos, que habían tenido las víctimas del suicidio, los períodos anteriores Los análisis de regresión logística, de los datos demostraron que había mayor probabilidad de intento de suicidio, si la persona Algunos de los principales factores psiquiátricos y psicológicos había hecho tentativas anteriores, era del sexo femenino, de edad próxima a la pubertad, tenía pensamientos suicidas, - Depresión: que según Nucete Ríos E.11, la relación estrecha consumía alcohol, no vivía con sus padres o tenía escaso grado que existe entre depresión y adolescencia, impone que al estudiar las causas del incremento de la muerte por suicidio (o por los Los estudios de prevalencia de intentos de suicidio en el Brasil, intentos de suicidio) en los adolescentes, abordemos las son restringidos al contexto escolar, donde las tasas varían de posibilidades que en ellos se presenten manifestaciones 8,6% al 9%, siendo los intentos de suicidio más frecuentes en niñas (10,2%); mientras en los niños es de 7,6%6.
Sabemos que en niños y adolescentes, a veces se dificulta el Un intento de suicidio anterior es uno de los más potentes diagnóstico por diferentes motivos, incluyendo el desconocimiento factores predictivos del comportamiento suicida mortal posterior.
de muchos profesionales de la salud del cuadro de depresión El riesgo es mayor en el primer año después del intento, en estas edades. Por otra parte, es conocida la resistencia de especialmente en los primeros seis meses.
muchos adolescentes a reconocer su problema y menos a Gunnel y Frankel, informan sobre un riesgo de 2 a 3 veces someterse al tratamiento psiquiátrico, lo que hace que el riesgo mayor en comparación con la población general7. hay otros informes, que dicen que la mayoría de las personas que mueren - Otros trastornos importantes son: el Trastorno Bipolar, la por suicidio no lo habían intentado anteriormente8.
Esquizofrenia, la Ansiedad y los Trastornos de Conducta y Los pensamientos suicidas son más comunes que los suicidios, Personalidad, así como los casos de Orientación Homosexual; que pueden estar influenciados por la discriminación, las Un examen de los estudios publicados después de 1985, sobre dificultades en las relaciones interpersonales, drogas, alcohol grupos de adolescentes (particularmente estudiantes de y la ansiedad ante el SIDA y otras enfermedades de transmisión secundaria), indicó un amplio rango entre 3,5 y 52,2% de los sexual, así como las limitadas oportunidades de oficio.
adolescentes informaron tener pensamientos suicidas10.
- Por otra parte, hay acontecimientos en la vida, que pueden En la juventud brasileña, el único estudio que evaluó los servir como factores desencadenantes como por ejemplo: la A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A • 7 V O L . 5 0 / N º 1 0 3 J U L I O / D I C I E M B R E 2 0 0 4 Intentos de suicidio en niños y adolescentes en la consulta de emergencia del Hospital Miguel Pérez CarreñoJunio 2002-Mayo 2003 pérdida de un ser querido, ya sea por muerte, separación o El análisis de los resultados se realizó a través de comparación divorcio, o el rompimiento de relaciones amorosas, que es muy de medias de los datos obtenidos en la prueba administrada y, descripción de los mismos, para la muestra de estudio.
- Los antecedentes de abuso físico y sexual en los niños, tambiénson causa importante en cuanto a factores que puedendesencadenar un suicidio.
Descripción de la Muestra
- Las historias y noticias de suicidio difundidas por la prensa, Ss. Edad Sexo
radio y TV, son también importantes.
Instrucción
- Hay un concepto importante de un autor venezolano, uno de los que más ha trabajado y mostrado interés por el tema en nuestro país, el Dr. Rubén Rendón Aponte12, quien plantea lo que él llama la familia suicidogénica y en la cual dice que, es imperativo el conocimiento de la dinámica y el rol que desempeña el paciente en el grupo familiar y, en la que estas familias son claves en la génesis del acto suicida. Son familias donde la conducta conciente o inconciente del grupo familiar, contribuye en forma importante a determinar, predisponer o desencadenar el acto suicida en uno o varios de sus integrantes. Nos imaginamos a un niño indefenso y en pleno proceso de maduración, sometido a una familia donde predomina el caos - Los factores provenientes de la escolaridad, pueden ser a veces determinantes como causales de suicidio. El aplazamiento en un curso o una asignatura, amenazado o no por los padres, de castigo, los problemas de interrelación con otros alumnos POBLACIÓN Y METODOS
Previa comunicación al Comité de Etica del Hospital Miguel Pérez Carreño y a los Jefes de los Departamentos de Pediatría y Emergencia de Adultos (donde se atienden a adolescentes y mayores de 12 años), iniciamos nuestro trabajo de investigación en junio del año 2002 a mayo del 2003, con pacientes hembras o varones hasta los 17 años, cuyo motivo de consulta fue el intento de suicidio, sin ningún criterio de exclusión.
Recibimos en ese lapso de tiempo, 22 pacientes, de los cuales, 16 eran hembras y 6 varones, con edades comprendidas entre Al llegar a la emergencia, eran evaluados por la psicólogo y el psiquiatra infantil, a través de una entrevista abierta y luego eran citados para consultas sucesivas por Psiquiatría y para evaluación psicológica, donde se les aplicó la prueba proyectiva: Test de Psicodiagnóstico de Rorschach13-14.
A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A • 8 V O L . 5 0 / N º 1 0 3 J U L I O / D I C I E M B R E 2 0 0 4 Intentos de suicidio en niños y adolescentes en la consulta de emergencia del Hospital Miguel Pérez CarreñoJunio 2002-Mayo 2003 RESULTADOS
escasas demandas de su entorno (Xes=6,63).
Sin embargo, esto es cierto cuando se trata de aquellos recursos Por edad: Los pacientes estuvieron comprendidos entre los 7 que el sujeto tiene bajo su control, pero no así al tratarse de los y 17 años, siendo los intentos más frecuentes, entre los 13 y afectos displacenteros (XT=1,09), los impulsos más primarios (XFM=2,40) y las situaciones de tensión (Xm=0,77); Tienden areprimirse, pero explotan con facilidad, reaccionando de forma Por Sexo:
impulsiva (XM=1,86 y XFM=2,40).
Tienen dificultades para afrontar los requerimientos de la vida Frecuencia
Porcentaje
cotidiana (XCDI=4,22), particularmente en lo que se refiere a las relaciones interpersonales. Ello por inadecuado manejo interpersonal, evitación, empobrecimiento emocional y poca Por el Grado de Instrucción
capacidad de control.
Su tolerancia el estrés es baja (XAdjD=-0,45), determinando Frecuencia
Porcentaje
también ello, su tendencia a comportarse impulsivamente; particularmente ante situaciones poco estructuradas, en las que escolaridad
suelen sentirse sobrecargados, alterándose con facilidad.
Incompleta
Afectividad
Diversificada
Incompleta
No parecieran existir trastornos afectivos, ni tendenciasemocionales que pudiesen dar lugar a intensas y frecuentes Bachiller
experiencias depresivas (XDEPI=3,90).
Por el Método Usado
Son sujetos ambivalentes (XEB=1,86:1,43), que pueden enalgún momento experimentar afectos dolorosos y/o emociones Frecuencia
Porcentaj
irritantes sin poder evitar la influencia que ellas ejercen sobre su Killer (Campeón)
Muchas veces sus malestares guardan relación con situaciones Pastillas
del medio externo (XY=1,63), especialmente con lo interpersonal, Limpiador Hornos
ya que tienden con facilidad a sentirse solos (XT=1,09).
Lanzamiento
No hay un predominio claro en la modulación del afecto. Son Edificio
lábiles en lo emocional (XFC:CF+C=1,27:0,72); por lo que sus Lanzamiento Metro
conductas pueden llegar a ser intensas e impulsivas.
Por la Situación de los Padres
Hay interés por la estimulación emocional, pero tienden a evitaraquellas situaciones en las que se ven obligados a compartir e Frecuencia
Porcentaje
intercambiar afectivamente; no existiendo una búsqueda activa del intercambio afectivo con las personas de su entorno Separados
Tienden a ver las cosas de manera opuesta a los demás No Precisa
(XS=1,04), como una forma de autoafirmarse y, pareciera haber Por los Resultados de la Prueba
u n e m p o b re c i m i e n t o d e re c u r s o s e m o c i o n a l e s Control y Tolerancia al Estrés
(XMult:R=1,95:16,40), que les dificulta el adecuado manejo de Son sujetos con escasos recursos para enfrentar las situaciones estímulos emocionales complejos, ya que tienen un enfoque cotidianas (XEA=3,29), sin llegar a sentirse rebasados por las tensiones que ello pudiese producir; ya que suelen experimentar A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A • 9 V O L . 5 0 / N º 1 0 3 J U L I O / D I C I E M B R E 2 0 0 4 Intentos de suicidio en niños y adolescentes en la consulta de emergencia del Hospital Miguel Pérez CarreñoJunio 2002-Mayo 2003 Percepción y Experiencia de Sí Mismo
(XW:D:Dd=6,95:7,72:1,72); predominando poco potencial creativo Tienen buena autoestima (X3r+(2)/R=0,36) y buena capacidad como para fortalecer el impulso real hacia el logro de sus para percibirse a sí mismos de manera objetiva (Xfr+rf=0,04), pero con pobre capacidad de insight y de disposición al cambio Poseen un escaso desarrollo cognitivo (XDQ+=2,40), que los (XFD=0 y XV=0,63), lo cual dificulta el proceso de crecimiento lleva a realizar operaciones de forma muy simple y concreta Predomina en ellos, una percepción optimista de sí mismos,que se acompaña de una actitud positiva frente a la vida Mediación Cognitiva
Tienen capacidad para captar los aspectos obvios de lassituaciones convencionales y responder en consecuencia, pero Percepción y Relaciones Interpersonales
se les dificulta aceptar opiniones distintas a las de su individualidad Se trata de sujetos socialmente inmaduros, en los que las (XP=3,5), tendiendo continuamente a reafirmar sus propias dificultades con el ambiente, se expresan particularmente en la creencias (XX+%=0,51) – (Xxu%=0,24).
esfera de lo interpersonal (XCDI=4,22), a través de: relaciones Distorsionan fácilmente la realidad (XX-%=0,21), pero por rabia superficiales y/o dificiles de mantener, dificultad para captar las necesidades e intereses de los otros, conflictos y/o insatisfacción Parecen tener buena capacidad para manejar situaciones sin implicarse emocionalmente (XF+%=0,59), siendo impersonales Pueden, o bien aislarse socialmente, o bien buscar vincularse, pero sin resultados positivos, ya que sus limitadas destrezas Son personas que pueden llevarse bien con otros y ser capaces sociales propician situaciones de rechazo mutuo. Son recelosos de reaccionar de modo apropiado a las exigencias emocionales y/o desconfiados ante el ambiente (XAislamiento/R=0,13), de la situación (XFC=1,27). Sin embargo, su reactividad a la especialmente cuando sienten amenazada su individualidad estimulación social no es completamente controlada. Pudiendo ser impulsivos (XFC+C=0,72), o incluso, intentar manipular Sin embargo, son sujetos que prefieren tomar sus propias situaciones emocionales con medios mágicos (poco realistas).
decisiones (XFd=0,09) y asumir un rol más activo en las relacionesinterpersonales (Xa:p = 2,95:1,86) e imponer sus propias normas Ideación
y límites(XCOP=0,04 y XAG=0,04); aunque ello muchas veces Tienen poca consistencia en los procesos de toma de decisiones los lleve a sentirse solos (XT=1,09), ya que al pensar distinto a y solución de problemas; vacilan entre considerar mentalmente los demás, tienden fácilmente a alejarse de ellos, no por las distintas alternativas o actuar por ensayo y error. Ello los desinterés, sin como forma defensiva (XH+(H)+Hd+(Hd)=0,82).
hace menos eficientes y predecibles, requiriendo de mayortiempo para llegar a soluciones adecuadas.
Procesamiento de Información
Parecieran desconfiar por igual tanto de su entorno como de Debido a que su visión del entorno es muy estrecha, tienden su propio mundo interno (XEB=1,86:1,43). A pesar de ello, fácilmente a evitar, ignorar o rechazar la complejidad de los suelen ser flexibles en su aproximación a la realidad, tanto en estímulos que los afectan, ello con el fin de sentirse menos lo ideativo, como en lo actitudinal (Xa:p=2,95:1,86 y amenazados o exigidos por las demandas del entorno: Xma:Mp=1,04:0,77 con X2AB+(Art+Ay)=0,27).
desentendiéndose así de las mismas, bien sea a través de la Sin embargo, tienden a percibir de manera inexacta lo que otras represión (evitando entrar en contacto con afectos conflictivos), personas dicen o hacen (XM-=0,13), sin que ello implique o a través de una actitud de sobrecontrol (como una forma de desconexión con la realidad (Xsum6=1,09 – XLvL-2=0,22 y prever dificultades con el entorno).
Aún cuando sus aspiraciones están muy por encima de suscapacidades reales (XW:M = 6,95:1,86), no parecieran estar Constelaciones
motivados para realizar esfuerzos para dicho procesamiento Resultó positivo el Indice de Recursos Deficientes (CDI), como A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A • 1 0 V O L . 5 0 / N º 1 0 3 J U L I O / D I C I E M B R E 2 0 0 4 Intentos de suicidio en niños y adolescentes en la consulta de emergencia del Hospital Miguel Pérez CarreñoJunio 2002-Mayo 2003 ya se explicó según el análisis anterior.
- Ello sin olvidar el abordaje familiar necesario, pero sin irrespetar Constelación Suicida (X=5,09): No resultó positiva como para la privacidad y confidencialidad del paciente (niño y/o adolescente), considerar riesgo suicida, pero si alta como para un posible particularmente en los casos de adolescentes; siendo ello pilar potencial, que pareciera más asociad a impulsividad y mal fundamental para el logro de una adecuada relación terapéutica.
- En otro aspecto, deben tenerse en cuenta los factores Indice de Esquizofrenia (X=1,45): No hay pérdida del criterio de preventivos que son sumamente importantes. En nuestro caso realidad, ni presencia de posible proceso psicótico; a pesar de particular, recomendamos el control por el M.S.D.S. y las poder tender a distorsionar, pero por enojo (rabia).
autoridades competentes, del uso y reglamentación de la venta Indice de Depresión (X=3,90): Pueden tener frecuentes e intensas del Killer (Campeón) y otros, que son expendidos sin control vivencias de experiencias dolorosas, sin llegar a desencadenar alguno, siendo difundido su uso entre jóvenes y niños, que Indice de Hipervigilancia (X=0,90): Pueden ser recelosos y - Control en el hogar del uso y abuso de psicofármacos.
desconfiados ante el ambiente, pero cuando sienten amenazada - Aunque sabemos lo difícil que podría resultar, instamos al M.S.D.S, a los Colegios de Psiquiatras y Psicólogos y otros Indice de Estilo Obsesivo (X=0,36): Carecen de un estilo obsesivo trabajadores de la salud, a elaborar planes programados, para en su manejo y aproximación al entorno.
promover actividades de prevención del suicidio.
CONCLUSIÓN
REFERENCIAS
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Source: http://www.svp.org.ve/images/articulo1n103.pdf