Tijdschriftvoorpsychiatrie.nl

Acute ingrijpmedicatie; literatuuroverzicht en aanbevelingen achtergrond  Nederland  kent  geen  richtlijn  voor  het  snel  en  kortdurend  toepassen van ingrijpmedicatie bij acute opwindingstoestanden, agitatie of agressie in het kader van een psychiatrisch toestandsbeeld.
doel  Bieden  van  een  overzicht  van  medicatiestrategieën  die  geschikt  zijn  voor  acute ingrijpmedicatie en opstellen van praktische aanbevelingen.
methode  Literatuuronderzoek  naar  de  effectiviteit  van  medicamenteuze  interventies bij  acute  opwindingstoestanden,  agitatie  of  agressie.  Primaire  uitkomstmaten  waren:  rust, kalmering, sedatie of slapen binnen 2 uur. Secundaire uitkomstmaten waren herhalingsfrequentie van toediening en bijwerkingen.
resultaten  Haloperidol blijkt even effectief als lorazepam en de combinatie haloperidol plus  lorazepam  heeft  geen  toegevoegde  waarde  boven  lorazepam  of  haloperidol  alleen.  De effectiviteit van dehydrobenzperidol, risperidon, olanzapine en aripiprazol is vergelijkbaar met die van lorazepam of haloperidol. Met haloperidol plus promethazine bereikt men de primaire uitkomstmaat sneller dan met lorazepam, haloperidol of olanzapine. Midazolam is sneller dan de combinatie haloperidol plus promethazine, maar maakt vaker herhaling van medicatie nodig en geeft een hogere kans op ademhalingsdepressie. Over quetiapine bestaat te weinig informatie. Het niveau van evidence is matig.
conclusies  Haloperidol  plus  promethazine  of  olanzapine  is  geschikt  bij  psychotische toestandsbeelden, waarbij haloperidol plus promethazine sneller effect heeft; lorazepam is geschikt bij agitatie, agressie of opwindingstoestanden in het kader van niet-psychotische beelden of bij acute agitatie waarvan de oorzaak onduidelijk is.
[tijdschrift voor psychiatrie 53(2011)10, 727-737] trefwoorden  agressie, ingrijpmedicatie, opwinding, sedatie Binnen de ggz, op spoedeisendehulpafdelingen bedoeld om de situatie beheersbaar en veilig te van algemene ziekenhuizen (seh’s) en in justiti- krijgen, onafhankelijk van de etiologie of diagnose ele instellingen wordt men regelmatig geconfron- (nice 2005; Pratt e.a. 2008). De interventie leidt, teerd met opwindingstoestanden, agitatie en/of rekening houdend met achterliggende psychiatri-agressie die voortkomen uit een psychiatrisch toe- sche stoornis, tot het beoogde effect van de acute standsbeeld. Wanneer gedragsmatige de-escala- ingrijpmedicatie binnen een termijn van uiterlijk tietechnieken ontoereikend zijn, is medicamen- 2 uur (Canas 2007; Jibson 2007). In Nederland is teus ingrijpen een optie (Rocca e.a. 2006). Medica- menteuze interventie bij een patiënt is primair tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10 Buitenlandse overzichtsartikelen over acute Exclusiecriteriaingrijpmedicatie (Allen e.a. 2003; 2005; Feifel 2000; Jibson 2007; Marder 2006; Miller 2004; nice 2005; Artikelen die alleen data rapporteerden over Rocca  e.a. 2006) adviseren een antipsychoticum een termijn langer dan 2 uur werden niet meege-van de tweede generatie als eerste keus. Echter, nomen in dit overzicht. Artikelen die behandelin-deze keuze wordt ook betwist en lijkt voort te gen van toestandsbeelden en syndromen beschre-komen uit het niet meer gebruiken van antipsy- ven waarvoor landelijke richtlijnen bestaan, wer- chotica van de eerste generatie in de Verenigde Sta- Wij verrichtten een review van de literatuur resultaten om na te gaan welke middelen het geschiktst zijn om binnen een beperkte tijdspanne een beheers- Onze zoekactie gaf de volgende resultaten: bare en veilige situatie te verkrijgen, rekening – ‘rapid tranquillisation’ and ‘agitation’ gaf 6 houdend met de werkingssnelheid, het bijwerkin- genpatroon en de vermoedelijk achterliggende – ‘rapid tranquillisation’ and ‘aggression’ psychiatrische stoornis.
– ‘rapid tranquillisation’ and ‘excitement’ gaf 1 – ‘rapid tranquillisation’ and ‘psychiatric disor- Dit literatuuronderzoek omvatte studies die het acuut medicamenteus ingrijpen bij opwin- – ‘tranquillisation’ and ‘medication’ gaf 15 refe- dingstoestanden, agitatie en/of agressie voortko- mend uit een psychiatrisch toestandsbeeld onder- – het vervangen van ‘rapid tranquillisation’ door zochten. De primaire uitkomstmaat is in de loop ‘rapid sedation’ gaf geen nieuwe referenties.
van de jaren verschoven van ‘slapend’ naar ‘kalm of rustig’ zijn (Allen  e.a. 2003; nice 2005). Wij Meetschalengebruikten daarom de brede variant van de pri-maire uitkomstmaat, namelijk ‘slapend, gese- deerd, kalm of rustig’, waarbij deze bereikt wordt lende meetschalen of items van meetschalen in 2 uur. Secundaire uitkomstmaten waren: nood- beoordeeld. De meest gebruikte meetinstrumen- zaak tot herhalen van medicatie binnen 2 uur en ten waren: de Positive and Negative Syndrome Scale – bijwerkingen.
Excitement  Component (panns-ec), een 7-punts- Wij zochten in PubMed, Medline en de likertschaal met 5 items (Kay e.a. 1987), de Agita- Cochrane Library, met de zoektermen ‘rapid tran- tion-Calmness Evaluation Scale (aces; een door Eli- quillisation’ and ‘rapid sedation’ and (‘agitation’ or Lilly and Company ontwikkelde meetschaal), de ‘acute aggression’ or ‘acute excitement’) and ‘psychi- Agitated  Behaviour  Score (abs) die bestaat uit 14 atric disorder’ and ‘treatment’. Ingestelde zoekbe- items met een 7-puntslikertschaal (Corrigan 1989) perkingen (limits) waren: ‘humans,  age  above  17  en de Behavioural Agression Rating Scale (bars), een years, rct, clinical trial and letter’. Daarnaast werd 7-puntslikertschaal met 7 items (Swift e.a. 2002).
handmatig in de referentielijsten van de reviews en de originele onderzoeken gezocht naar overige Beschikbare toedieningsvormenonderzoeken die binnen de definitie van de zoekstrategie vielen. Indien artikelen geïnclu- Voor orale toediening zijn de volgende midde- deerd waren in een cochrane-review, worden ze len beschikbaar: anxiolytica, promethazine (een niet meer besproken.
antihistaminicum en zwak antipsychoticum) en tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10 acute ingrijpmedicatie; literatuuroverzicht en aanbevelingen antipsychotica. Als smelttablet zijn beschikbaar: len aan voor de primaire uitkomstmaat en herha-olanzapine, risperidon, aripiprazol en lorazepam. ling van medicatie (Gillies e.a. 2005; Huf e.a. 2002). Smelttabletten leiden niet tot een snellere resorp- Eén andere studie laat zien dat de combinatie tie, omdat de middelen niet transmucosaal wor- haloperidol plus lorazepam significant sneller werkt dan haloperidol of lorazepam (Battaglia  Voor intramusculaire (i.m.) toediening zijn de e.a. 1997, n = 98), waarbij de grootte van het effect volgende middelen beschikbaar: antipsychotica niet wordt vermeld.
van de eerste generatie, olanzapine en aripiprazol, maar ook promethazine en anxiolytica. Deze twee Haloperidol  plus  promethazine  vs.  benzodiaze- laatstgenoemde zijn tevens intraveneus  (i.v.) pinen  Midazolam 15 mg i.m. leidt bij meer pa-beschikbaar. I.v. toepassing van antipsychotica tiënten (89%) tot een groter effect op de primaire beperkt zich volgens het Farmacotherapeutisch kom- uitkomstmaat dan haloperidol plus prometha- pas tot haloperidol en dan alleen ter behandeling zine i.m. (67%); relatief risico (rr) = 1,32 (95%-bi: van het delier (Van Loenen 2009).
1,16-1,49) (Huf 2003). De combinatie van halope-ridol plus promethazine is bij meer patiënten In het navolgende geven wij een overzicht sneller effectief (89% na 15 min) dan lorazepam, van de verschillende medicamenten (tabel 1).
waarbij ook de gemiddelde tijd voor het optre-den van effect significant verschilde (30 versus 48 Specifieke vergelijkingen van medicamenten min; p < 0,001) (Alexander e.a. 2004).
Benzodiazepine en haloperidol vs. placebo  Lo- Haloperidol  plus  promethazine  vs.  halope- razepam geeft geen eenduidig effect op de primai- ridol  De combinatie van haloperidol plus pro- re uitkomstmaat (Gillies e.a. 2005; Huf e.a. 2002). methazine leidde na 20 min bij meer patiënten Haloperidol (i.m.) blijkt effectiever dan placebo tot effect dan haloperidol (72% versus 55%, rr = (Huf e.a. 2002). Voor secundaire uitkomstmaten 1,30; 95%-bi: 1,10-1,55) (Huf  e.a. 2007; 2009). Na werden geen significante verschillen gevonden.
40 min was dit verschil verdwenen. In de com-binatiegroep hoefde de arts minder vaak terug Benzodiazepines  vs.  haloperidol  Er is ruime te komen. Het aantal gemelde bijwerkingen wetenschappelijke onderbouwing voor de obser- verschilde niet van dat van lorazepam, maar het vatie dat de effectiviteit en de herhalingsfrequen- was duidelijk minder dan met haloperidol alleen tie van benzodiazepine niet significant verschil- (Alexander e.a. 2004; Huf e.a. 2005; 2007).
len van die van haloperidol (Battaglia  e.a. 1997; Gillies e.a. 2005), terwijl ook wordt gevonden dat Dehydrobenzperidol  vs.  placebo,  haloperidol  en  haloperidol minder effectief is dan een benzodia- benzodiazepinen  Dehydrobenzperidol (i.m.) is zepine (Huf e.a. 2002). In de cochrane-review over effectiever dan lorazepam (i.v.) op de tijdsinter-benzodiazepinen en haloperidol (Gillies e.a. 2005) vallen 10, 15, 30 en 60 min (p < 0,001), hoewel ef-werden geen statistisch significante verschillen fectmaten niet zijn gegeven. In vergelijking met gevonden in incidentie van extrapiramidale bij- midazolam zijn er geen significante verschillen werkingen (eps), ondanks een tendens tot meer in snelheid voor het bereiken van de primaire bijwerkingen bij haloperidol. Midazolam geeft uitkomstmaat (Knott e.a. 2006; Martel e.a. 2005). een iets verhoogde kans op ademhalingsdepres- Vergeleken met haloperidol (i.m.) is de kans op hernieuwde medicatie met dehydrobenzperidol lager, hoewel het betrouwbaarheidsinterval wijd Haloperidol  plus  lorazepam  vs.  halope- is en ook het nuleffect bevat (rr = 0,45; 95%-bi: ridol  Reviews tonen geen significante verschil- 0,2-1,01) (Rathbone  e.a. 2009). Dehydrobenzpe- tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10 ridol geeft weinig kans op bijwerkingen zoals op het gebied van qt-verlenging of hypotensie hartritmestoornissen of acute dystonie.
Risperidon  vs.  haloperidol  De combina- Olanzapine  vs.  haloperidol  plus  prometha- tie risperidon 2 mg plus lorazepam 2 mg (oraal) zine  De combinatie haloperidol plus prome-werd vergeleken met de combinatie haloperidol thazine leidde, vergeleken met olanzapine, na 15 5 mg plus lorazepam 2 mg (i.m.); er waren geen min bij 91% tegenover 87% (niet significant ver-verschillen in primaire uitkomstmaat op 30, 60 schil) van de patiënten tot de primaire uitkomst-en 120 min na toediening (Currier & Simpson maat (Raveendran  e.a. 2007). Vanaf 30 min was 2001). Ook waren er geen verschillen in additi- er geen verschil meer. Bij olanzapine was vaker oneel toedienen van oraal lorazepam 2 mg. Een herhaling van de medicatie nodig. Er was geen vergelijkbare studie met dezelfde combinatie van statistisch significant verschil in gemiddelde middelen vond geen significante verschillen tus- snelheid waarmee effect bereikt werd (20 min bij sen beide groepen (Veser e.a. 2006).
olanzapine tegenover 13 min bij haloperidol plus promethazine).
Olanzapine  vs.  placebo  Olanzapine (i.m.) had een beter effect op de primaire uitkomst- Olanzapine  vs.  risperidon  Een rct waarin maat dan placebo, met minder herhalingsmedi- men risperidon en olanzapine vergeleek, liet geen catie (Belgamwar & Fenton 2005). In een openla- grote verschillen zien in grootte en snelheid van belstudie bleek dat olanzapine i.m. na 2 uur leidt het effect na 15, 30, 45 en 60 min (Hatta e.a. 2008). tot significante afname (sd = 1; p < 0,001) op de In de risperidongroep werd minder additionele panns-ec-schaal, waarbij het in 90% van de ge- medicatie gegeven dan in de olanzapinegroep. Er vallen een eenmalige gift betrof (Centorrino e.a. werden geen significante verschillen gemeld in 2007).
Olanzapine  vs.  lorazepam  Wat betreft de Quetiapine  In een ongecontroleerde open- primaire uitkomstmaat was er geen verschil labelstudie voldeed na 2 uur 50% van de patiënten tussen olanzapine en lorazepam (Belgamwar & aan de primaire uitkomstmaat of had een reduc-Fenton 2005). Er bleek geen verschil in snelheid tie van ten minste 40% op de panns-ec (Currier waarmee effect bereikt werd (Meehan e.a. 2002). e.a. 2006). Er werden geen bijwerkingen vermeld.
Olanzapine leidde tot minder herhaling van me-dicatie in de eerste 24 uur (Belgamwar & Fenton Aripiprazol  vs.  haloperidol  en  lorazepam  Er 2005; Centorrino  e.a. 2007). Binnen de eerste 24 werd na 2 uur geen verschil in effect gevonden uur leidde olanzapine tot minder acute bijwer- op de primaire uitkomstmaat (panns-ec) tussen kingen als ademhalingsdepressie (rr = 0,62; 95%- aripiprazol (i.m.) en haloperidol (i.m.) (Andrezina  bi: 0,43-0,89) (Belgamwar & Fenton 2005).
e.a. 2006). Twee latere studies lieten zien dat er geen verschil is tussen aripiprazol (i.m.), halo- Olanzapine vs. haloperidol  Olanzapine ver- peridol (i.m.) of lorazepam (i.m.) op de primaire sus haloperidol gaf geen verschil in primaire uitkomstmaat na 45 min, 60 min en 2 uur (Cur-uitkomstmaat of additionele medicatie na 2 uur rier e.a. 2007; Zimbroff e.a. 2007). eps en dystonie (Belgamwar & Fenton 2005). Haloperidol gaf kwamen significant vaker voor bij haloperidol meer eps dan olanzapine (16,7% meer (p < 0,03)) dan bij aripiprazol (Andrezina e.a. 2006).
met een hogere kans op acathisie en meer ge-bruik van anticholinergica (Belgamwar & Fenton 2005; Breier e.a. 2002). Er waren geen verschillen tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10 acute ingrijpmedicatie; literatuuroverzicht en aanbevelingen Bevindingen uit geïncludeerde onderzoeken naar ingrijpmedicatie bij acute opwindingstoestanden, agitatie of agressie in het kader van een psychiatrisch toestandsbeeld Verschillen in effectiviteit  Extra medicatie  primaire uitkomstmaat  in (rr; 95%-bi) of in bereikt is binnen 2 uur Lor = ega (0,76; 0,5-1,2) Lor = Hal + Lor eps: Lor = Hal +Loreps: Lor + Hal << Hal (0,45; 0,2-0,9) Hal > Pla (0,19; 0,04-0,9) Benzo < ega Benz < Pla (0,2; 0,03-1,2) Benz + Hal = Hal Hal + Prom: grand mal epileptisch insult (1 pt) 97 vs 88% (1,1; 1,02-1,19) 15 en 30 min 0% tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10 Verschillen in effectiviteit  Extra medicatie  primaire uitkomstmaat  in (rr; 95%-bi) of in bereikt is binnen 2 uur Mid (0%), Dehy (1,3%)Dystonie:Mid (0%), Dehy (3,8%) tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10 acute ingrijpmedicatie; literatuuroverzicht en aanbevelingen Verschillen in effectiviteit  Extra medicatie  primaire uitkomstmaat  in (rr; 95%-bi) of in bereikt is binnen 2 uur Hal en Ari vs Pla: p < 0,005Hal = Ari (n.s.) Lor = Ari (9,75 mg) = Ari Lor: niet binnen Ari 9,75: niet binnen 2 uurAri 15: niet binnen 2 uur p.o. = per os; i.m.= intramusculair; i.v. = intraveneus; n.s.= niet significant; Pla = placebo; Lor = lorazepam; Mid = midazolam; Benz = benzodiazepinen; Prom = promethazine; ega = eerste generatie antipsychotica; Hal = haloperidol; Dehy = dehydrobenzperidol; Olz = olanzapine; Zip = ziprasidon; Ris = risperidon; Que = quetiapine; Ari = aripiprazol.
tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10 iets grotere kans op acute dystonie, maar bij de combinatie haloperidol-promethazine is deze kans vergelijkbaar met die bij lorazepam of olan-zapine, dat wil zeggen: beperkt. Het risico op hart- De effectiviteit van de besproken middelen ritmestoornissen is voor alle besproken middelen ontloopt elkaar niet veel wat betreft het bereiken vergelijkbaar en beperkt.
van de primaire uitkomstmaat. Er zijn wel ver-schillen in snelheid waarmee de primaire uit- komstmaat wordt bereikt: midazolam leidt het snelst tot de primaire uitkomstmaat en tussen Het aantal onderzoeken en vooral het aantal lorazepam en haloperidol zijn er op dit punt geen rct’s is beperkt, bovendien zijn de studiepopula-verschillen. De combinatie haloperidol-prome- ties veelal klein. De meeste oudere onderzoeken thazine is iets sneller in het bereiken van de pri- hebben een observationeel openlabelontwerp. In maire uitkomstmaat dan lorazepam, haloperidol veel onderzoeken is de blindering of de beschrij-en mogelijk olanzapine. Het probleem met olan- ving van de uitkomstmaten van matige kwaliteit. zapine is dat het bewaren en het samenstellen van Ten slotte zijn de meetschalen die gebruikt worden de injectie lastig zijn. De combinatie haloperidol in de onderzoeken onderling beperkt vergelijkbaar.
plus promethazine kan in één injectie en vraagt niet om speciale bewaarvoorzieningen.
De effectiviteit van dehydrobenzperidol aanbevelingen (sinds 2006 weer geregistreerd) is vergelijkbaar met die van haloperidol en lorazepam, maar een Ons literatuuroverzicht laat zien dat de directe vergelijking met haloperidol plus prome- onderzochte middelen niet veel verschillen qua thazine of olanzapine ontbreekt. De cochrane- effectiviteit. Alle middelen zijn beter dan placebo, review (Rathbone  e.a. 2009) was gebaseerd op waarbij lorazepam het best is onderzocht en vaak slechts twee studies van matige kwaliteit, zodat dient als medicatie voor de controlegroep. Er is wel geconcludeerd werd dat het gebruik van dehydro- enig verschil in de snelheid waarmee het effect benzperidol niet wetenschappelijk verantwoord intreedt:genoemd mag worden.
– Midazolam bereikt het gewenste effect het Risperidon en aripiprazol blijken niet te ver- snelst, maar daarbij is ook het vaakst herhaling schillen van lorazepam, haloperidol of olanzapine in het bereiken van de uitkomstmaat; een directe – Daarna volgt de combinatie haloperidol-pro-vergelijking met haloperidol plus promethazine methazine, waarbij herhalingsmedicatie min- ontbreekt. Over quetiapine is te weinig informatie Qua veiligheid is er niet veel verschil tussen Hoewel de verschillen klein zijn, is bij de middelen. Haloperidol alleen geeft de grootste gebruik van lorazepam en midazolam vaker her- kans op een acute bewegingsstoornis en midazo- halen van medicatie nodig dan bij gebruik van lam geeft een iets hogere kans op ademhalingsde-antipsychotica. De combinatie haloperidol-pro- methazine lijkt het minst herhaalde toediening Ondanks bewijs dat zowel de eerste als de tweede generatie antipsychotica en benzodiazepi- De bijwerkingen van de hier besproken mid- nen in aanmerking komen voor ingrijpmedicatie, delen zijn licht. Bij de benzodiazepinen, vooral is met bepaalde middelen veel ervaring opgedaan midazolam, moet men bedacht zijn op oversedatie in de klinische praktijk. Ook is het wenselijk om en ademhalingsdepressie. Haloperidol geeft een met een beperkt pakket medicijnen te werken.
tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10 acute ingrijpmedicatie; literatuuroverzicht en aanbevelingen Andrezina R, Josiassen RC, Marcus RN, Oren DA, Manos G, Stock E, e.a. Intramuscular aripiprazole for the treatment of acute agitation in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: a double-blind, placebo-controlled comparison with – lorazepam bij opwinding van niet-psychotische intramuscular haloperidol. Psychopharmacol 2006; 188: 281-92.
Battaglia J, Moss S, Rush J, Kang J, Mendoza R, Leedom L, e.a. – voor de combinatie haloperidol-promethazine Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? of olanzapine bij opwindingstoestanden van A multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emergency Med 1997; 15: 335-40.
Hoewel risperidon en aripiprazol vergelijk- Belgamwar RB, Fenton M. Olanzapine IM or velotab for acutely baar bleken met olanzapine, hebben wij voor olan- disturbed/agitated people with suspected serious mental zapine gekozen vanwege de ruime mate van erva- illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD003729.
ring met dit middel in acute opwindingsituaties.
Breier A, Meehan K, Birkett M, David S, Ferchland I, Sutton V, e.a. A double-blind, placebo-controlled dose-response comparison of intramuscular olanzapine and haloperidol in the treatment – haloperidol 5-10 mg plus promethazine 25-50 of acute agitation in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2002; Canas F. Management of agitation in the acute psychotic Indien er onduidelijkheid is over de diagnose patient--efficacy without excessive sedation. Eur of indien er zeker geen sprake is van psychotische Neuropsychopharmacol 2007; 17 Suppl 2: S108-14.
(inclusief manische) problematiek waaruit de Centorrino F, Meyers AL, Ahl J, Cincotta SL, Zun L, Gulliver AH, opwinding, agitatie of agressie voortkomt, dan e.a. An observational study of the effectiveness and safety heeft lorazepam de voorkeur. In overige gevallen of intramuscular olanzapine in the treatment of acute kan een antipsychoticum worden gebruikt.
agitation in patients with bipolar mania or schizophrenia/ Tot slot: zuclopentixolacetaat (Cisordinol schizoaffective disorder. Human Psychopharmacol 2007; 22: Acutard) is niet geschikt als acute ingrijpmedica- tie (Fenton e.a. 2001; Hovens e.a. 2005). Dit gezien Corrigan JD. Development of a scale for assessment of agitation de trage snelheid (effect pas na 6-8 uur), de lange following traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsychol duur van werking (3 dagen) en het ongunstige bij- werkingenpatroon bij personen die niet eerder Cure S, Rathbone J, Carpenter S. Droperidol for acute psychosis. met antipsychotica werden behandeld.
Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD002830. Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Rapid tranquillisation of violent or agitated patients in a Currier GW, Trenton AJ, Walsh PG, van Wijngaarden E. A pilot, open- psychiatric emergency setting. Pragmatic randomised trial of label safety study of quetiapine for treatment of moderate intramuscular lorazepam v. haloperidol plus promethazine. psychotic agitation in the emergency setting. J Psychiatr Pract Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Docherty JP, Carpenter D, Ross R. Currier GW, Citrome LL, Zimbroff DL, Oren D, Manos G, McQuade Treatment of behavioral emergencies: a summary of the expert R, e.a. Intramuscular aripiprazole in the control of agitation. J consensus guidelines. J Psychiatr Pract 2003; 9: 16-38.
Allen MH, Currier GW, Carpenter D, Ross RW, Docherty JP. The Feifel D. Rationale and guidelines for the inpatient treatment of acute expert consensus guideline series. Treatment of behavioral psychosis. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 14: 27-32.
emergencies 2005. J Psychiatr Pract 2005; 11 Suppl 1: 5-108.
tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10 Fenton M, Coutinho ES, Campbell C. Zuclopenthixol acetate in the guidelines and current therapies. J Clin Psychiatry 2006; 67 treatment of acute schizophrenia and similar serious mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3: CD000525.
Martel M, Sterzinger A, Miner J, Clinton J, Biros M. Management Gillies D, Beck A, McCloud A, Rathbone J, Gillies D. Benzodiazepines of acute undifferentiated agitation in the emergency alone or in combination with antipsychotic drugs for acute department: a randomized double-blind trial of droperidol, psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD003079.
ziprasidone, and midazolam. Acad Emerg Med 2005; 12: 1167- Hatta K, Kawabata T, Yoshida K, Hamakawa H, Wakejima T, Furuta K, e.a. Olanzapine orally disintegrating tablet vs. risperidone Meehan KM, Wang H, David SR, Nisivoccia JR, Jones B, Beasley oral solution in the treatment of acutely agitated psychotic CM Jr, e.a. Comparison of rapidly acting intramuscular patients. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30: 367-71.
olanzapine, lorazepam, and placebo: a double-blind, Hovens JE, Dries PJ, Melman CT, Wapenaar RJ, Loonen AJ. Oral randomized study in acutely agitated patients with dementia. risperidone with lorazepam versus oral zuclopenthixol with Neuropsychopharmacol 2002; 26: 494-504.
lorazepam in the treatment of acute psychosis in emergency Miller DD. Atypical antipsychotics: sleep, sedation, and efficacy. Prim psychiatry: a prospective, comparative, open-label study. J Care Companion J Clin Psychiatry 2004; 6(Suppl 2): 3-7.
NICE. Clinical Guideline 25. Violence: The short term management of Huf G, Coutinho ES, Adams CE. TREC-Rio trial: a randomised disturbed/violent behaviour in psychiatric in-patient settings controlled trial for rapid tranquillisation for agitated patients and emergency departments. Londen: NICE; 2005.
in emergency psychiatric rooms. BMC Psychiatry 2002; 16: 11.
Pratt JD, Chandeler-Oatts J, Nelstrop L, Branford D, Pereira S, Huf G. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency Johnston S. Establishing gold standard approaches to rapid psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus tranquillisation: A review and discussion of the evidence on the haloperidol plus promethazine. BMJ 2003; 327: 708-13.
safety and efficacy of medications currently used. J Psychiatr Huf G, Alexander J, Allen MH. Haloperidol plus promethazine for psychosis induced aggression. Cochrane Database Syst Rev Rathbone CJ, Mandriota-Carpenter SJ, Cure EG. Droperidol for acute psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: 1-27.
Huf G, Coutinho ES, Adams CE. Rapid tranquillisation in psychiatric Raveendran NS, Tharyan P, Alexander J, Adams CE. Rapid tranquil- emergency settings in Brazil: pragmatic randomised controlled lisation in psychiatric emergency settings in India: pragmatic trial of intramuscular haloperidol versus intramuscular randomised controlled trial of intramuscular olanzapine ver- haloperidol plus promethazine. BMJ 2007; 335: 869-76.
sus intramuscular haloperidol plus promethazine. BMJ 2007; Huf G, Alexander J, Allen MH, Raveendran NS. Haloperidol plus promethazine for psychosis-induced aggression. Cochrane Rocca P, Villari V, Bogetto F. Managing the aggressive and Database Syst Rev 2009; 3: CD005146.
violent patient in the psychiatric emergency. Prog Neuro- Jibson MD. Psychopharmacology in the emergency room. J Clin psychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30: 586-98.
Swift RH, Harrigan EP, Cappelleri JC, Kramer D, Chandler LP. Karagianis JL, Dawe IC, Thakur A, Begin S, Raskin J, Roychowdhury Validation of the behavioural activity rating scale (BARS): a SM. Rapid tranquilization with olanzapine in acute psychosis: novel measure of activity in agitated patients. J Psychiatr Res a case series. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 2): 12-6. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale Veser FH, Veser BD, McMullan JT, Zealberg J, Currier GW. Risperidone (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13: 261-76.
versus haloperidol, in combination with lorazepam, in Knott JC, Taylor DM, Castle DJ. Randomized clinical trial comparing the treatment of acute agitation and psychosis: a pilot, intravenous midazolam and droperidol for sedation of the randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Psychiatr acutely agitated patient in the emergency department. Ann Zimbroff DL, Marcus RN, Manos G, Stock E, McQuade RD, Auby P, Loenen AC van. Farmacotherapeutisch kompas. Amsterdam: College e.a. Management of acute agitation in patients with bipolar disorder: efficacy and safety of intramuscular aripiprazole. J Marder SR. A review of agitation in mental illness: treatment Clin Psychopharmacol 2007; 27: 171-6.
tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10 acute ingrijpmedicatie; literatuuroverzicht en aanbevelingen Correspondentieadres: dr. M. Bak, Afdeling Psychiatrie en Psychologie, umc Maastricht, Postbus 616 (Vijv1), 6200 MD, maarten bak is psychiater en plv. opleider, Afdeling Psychiatrie en Psychologie, umc Maastricht en afdeling E-mail: m.bak@maastrichtuniversity.nl.
Integrale Zorg, Mondriaan Maastricht.
jim van os is hoogleraar Psychiatrie, Afdeling Psychiatrie en Strijdige belangen: M. Bak ontving honorarium voor voordrachten Psychologie, umc Maastricht, en Visiting Professor of van Janssen, Lilly en Bristol-Meyers Squibb; M. Marcelis ontving Psychiatric Epidemiology, King’s College London, Department honoraria voor voordrachten van Jansen, Lilly en J. van Os verrichtte of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, Londen.
onderzoek voor en hield voordrachten voor Janssen, Lilly, Bristol- machteld marcelis is psychiater, Afdeling Psychiatrie en Meyers Squibb, Organon en AstraZeneca.
Psychologie, umc Maastricht en afdeling Integrale Zorg, Mondriaan Maastricht.
Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op 17-3-2011.
Rapid tranquillisation; review of the literature and recommendations – M. Bak, J. van Os, M. Marcelis –background  In  The  Netherlands,  no  guidelines  exist  for  rapid  tranquillisation  in  the context of acute agitation, excitement or aggression secondary to a psychiatric disorder.
aim  To generate an overview of medication regimes suitable for rapid tranquillisation.
method  A literature search was conducted focussing on the effect of medical interventions in acute excitement, agitation or aggression. Primary outcome measurements were tranquillity, being calm, sedation, or asleep within two hours. Secondary outcome measures were frequency of re-administration and adverse side effects.
results  Haloperidol  appears  as  effective  as  lorazepam;  haloperidol  in  combination  with lorazepam does not have added value to lorazepam or haloperidol alone. Dehydrobenzperidol, risperidone,  olanzapine  and  aripiprazole  are  comparable  in  effectiveness  to  lorazepam  or haloperidol. Haloperidol in combination with promethazine is associated with a more rapid onset of effect than lorazepam, haloperidol or olanzapine. Midazolam is faster than the combination of haloperidol and promethazine, but requires more frequent re-administration of medication and increases the risk for respiratory depression. The literature on quetiapine was insufficient. The level of evidence, however, is modest.
conclusion  Haloperidol  in  combination  with  promethazine,  and  olanzapine,  are effective in psychotic agitation, although haloperidol plus promethazine has a more rapid onset of effect faster; lorazepam is effective in non-psychotic agitation, aggression or excitement as well as in acute agitation of unknown origin.
[tijdschrift voor psychiatrie 53(2011)10, 727-737] key words  aggression, agitation, sedation, tranquillisation tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 10

Source: http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/TvP11-10_p727-737.pdf