Microsoft word - consentimento informado para retosigmoideoscopia.doc

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA RETOSIGMOIDEOSCOPIA
Por este instrumento particular o (a) paciente ________________________________________ou seu responsável, Sr.(a) _______________________________________________________, declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a)__________________________________, inscrito(a) no CRM-____ sob o nº_________ para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “RETOSIGMOIDOSCOPIA”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 59º do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO: é um exame endoscópico destinado ao diagnóstico de doenças do reto e sigmóide
(parte final do intestino grosso). É realizado, introduzindo-se endoscópio (aparelho) através do ânus, após preparo adequado (lavagem-enemas) do reto e sigmóide.
COMPLICAÇÕES:
1. Sangramento anal, principalmente quando se realizam pequenos procedimentos (biópsias e/ou 5. Dificuldade respiratória em função da sedação.
CBHPM – 4.02.01.17-1 CID- K63.9

PREPARO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME:
No dia anterior – não comer frutas, verduras e carne durante todo o dia. Tomar líquido em abundância (de preferência 1 copo de hora em hora) pode ser água, chá, sucos artificiais, refrigerantes de limão, café (sem leite).
Opções de dieta:
Café da manhã – torrada ou bolacha salgada com margarina ou mel. Almoço: arroz com molho e caldo de feijão ou macarrão. Lanche da tarde: suco artificial de limão, chá com torradas e bolacha salgada. Jantar: caldo de sopa sem verdura e carne ou chá com torrada ou bolacha salgada. Às 22:00 hs tomar 4 comprimidos de
APÓS PERMANECER EM JEJUM ATÉ A REALIZAÇÃO DO EXAME. PERMITIDO TOMAR ÁGUA
ATÉ 2 HORAS ANTES DO EXAME.

No dia do exame – 6 horas antes do exame marcado fazer o seguinte preparo:
500 ml de soro manitol 20%, 1 frasco de luftal (dimeticona), 500 ml de suco de limão artificial ou natural coado. TOMAR 1 COPO DE 10 EM 10 MINUTOS DE MANEIRA QUE TERMINE EM 1

Infecção hospitalar: A portaria nº. 2.616, de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as
normas do Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar). Os índices de infecção hospitalar aceitos são estabelecidos, usando-se como parâmetro o NNIS (Nacional Nosocomial Infectores Surveil ance – Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção), órgão internacional que estabelece os índices de infecção hospitalar aceitos e que são: 1. Cirurgias limpas – 2% (são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário); CONSENTIMENTO INFORMADO PARA RETOSIGMOIDEOSCOPIA
2. Cirurgias potencialmente contaminadas – 10% (aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário); 3. Cirurgias contaminadas – 20% (são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizadas e abertos, colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem supuração local). Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária. 4. Cirurgias infectadas – 40% (são aquelas realizadas na presença do processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico. Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, a qual entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo (a) médico (a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente). Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento pode obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o (a) mesmo (a) autorizado (a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Declara que o médico explicou que em algumas circunstâncias as cirurgias podem gerar fatos bastante complicados, independente da perícia, prudência ou vontade do médico. Fui informado e compreendi que a prática médica/cirúrgica não é uma ciência exata; e não podem ser dadas quaisquer garantias, nem certezas quanto ao tratamento ou cirurgia. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica ou fique na guarda pessoal do (a) meu médico (a), ficando autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa. Fica autorizado ao acesso a minha ficha clínica, que por ventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica ou consultório inclusive, a solicitar, segunda vias de exames laboratoriais, cardiológicos, RX e demais por ventura existente. Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através da linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações prestadas pelo médico, sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expresso o meu pleno consentimento para sua Betim, __________ de _______________ de ____________. _________________________ ________________________________ Assinatura do (a) paciente Assinatura do (a) resp. pelo (a) paciente RG n° __________________ RG n°_________________________

Source: http://www.unimed.coop.br/portalunimed/unimed_betim/gastro/CONSENTIMENTO_INFORMADO_PARA_RETOSIGMOIDEOSCOPIA.pdf