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Conceptos actuales en el tratamiento de la Fisura Anal crónica.
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Isaac Felemovicius MD. FACS. FASCRS.
Profesor Asistente de Cirugía
División de Cirugía de Colon y Recto
Universidad de Minnesota.
La Fisura anal es una ulcera lineal del canal anal bajo (epitelio escamoso), localizada
generalmente en la línea media. Es un problema común y que causa problemas
significativos al paciente que la padece. En los Estados Unidos el 10-15% de las
consultas externas de cirugía colorectal se asocian a fisuras anales. Fisuras localizadas
fuera de la línea media deben ser catalogadas como atípicas y estudiadas con cautela.
Aunque múltiples teorías han sido propuestas para la Fisio-patología de las fisuras anales
crónicas, la causa exacta del problema no es clara. El incremento en el tono del esfínter
anal interno (EAI) es asociado a estenosis y a isquemia, principalmente en las comisuras
de la línea media. Traumatismo debido a estenosis del canal anal, o heces fecales
grandes, secas y duras, asociados a isquemia y baja vascularidad, son causas propuestas a
la formación de una fisura crónica.
El problema principal y de mayor importancia en el diagnostico y tratamiento efectivo de
la fisura anal crónica, se presenta en la diferenciación de pacientes que la padecen y sus
posibles complicaciones en el tratamiento. Se propone que el diagnostico correcto
asociado a un tratamiento individualizado se asocia a mayor éxito en el tratamiento.
La fisura anal crónica afecta desde el niño hasta el aciano, ambos sexos, gentes sanas y
enfermos crónicos; pacientes constipados y con diarrea crónica; esfínteres anales internos
hipertónicos o laxos. El diagnostico y tratamiento así como la evolución de estos
pacientes será diferente.
Uno de los primeros pasos en el tratamiento es el descartar enfermedades o problemas
asociados que causen o afecten la respuesta del paciente. Enfermedad de Crohn, sepsis
perianal, fístulas asociadas, HIV, Trauma perianal, operaciones perianales previas, entre
otras deben de ser estudiadas y descartadas. Una vez descartados, nos quedaremos con
afortunadamente el mayor numero de pacientes afectados por una fisura anal crónica,
mismos que utilizaremos en este resumen.
El tratamiento de primera elección en la fisura anal crónica es Médico. Es muy
importante transmitir esto a los pacientes afectados. Dieta alta en fibra, incremento en el
número de líquidos ingeridos, suplemento diario de fibra. Recomendación de disminuir la
fuerza y tiempo de pujar en el baño. Múltiples estudios de Meta-análisis han demostrado
cura en desde 35% y hasta 50% de los pacientes.
El alivio del espasmo se ha asociado al alivio del dolor y en algunas ocasiones a la cura de la fisura anal. Los tratamientos propuestos se basan en el alivio de este espasmo en la mayor parte de las ocasiones. Tratamiento Medico: (Farmacológicos mas estudiados) El tratamiento medico se basa en la relajación del EAI, en el incremento de la vascularidad y en la disminución del espasmo. Nitroglicerina: (GTN) Donador de nitrógeno que actúa incrementando el oxido nitroso en el EAI induciendo relajación que es dosis dependiente. Se utilaza en forma tópica. La revisión de literatura habla de éxito en hasta el 86% de los casos. Los efectos secundarios más frecuentes son cefalea y sensación de desmayo. Otro problema importante es el paciente fallando en la aplicación 2-3 veces al día. Diltiazem: Bloqueador de los canales de calcio, causa dilatación del músculo liso y de las arteriolas, relajando el EAI e incrementando la vascularidad. Se utiliza en forma tópica u oral. 60 mg PO BID o tópica 2% BID son las dosis recomendadas. Los estudios reportan cura de hasta 50% con menores efectos secundarios que GTN. Toxina Botulínica: Bloqueador químico de las terminaciones nerviosas por hasta 2-3 meses. Disminuye la presión del EAI e incrementa la vascularidad. Dosis pequeñas de hasta de 20 unidades inyectadas en el EAI causan un efecto de hasta 2-3 meses, con curas de hasta el 80%. Tratamientos Quirúrgicos: El tratamiento quirúrgico se basa en el desbridamiento de la fisura y la cura del espasmo/ estenosis del canal anal. Dilatación: Dilatación manual o con instrumentos del esfínter estenozado. Es el tratamiento quirúrgico más antiguo de la fisura anal. Alto índice de cura pero también de incontinencia. Esfinterotomia lateral interna: Estándar de oro del tratamiento de la fisura anal crónica con curas reportadas hasta el 95%. La cantidad de esfínter a dividir sigue siendo tema de discusión. La complicación más temida continúa siendo la incontinencia. Flap de Avance con escisión de la fisura: Tratamiento de último nivel cuando todo lo demás ha fallado. Una de las preguntas más importantes a discutir es, como medir el éxito?
Resolución del dolor, de los síntomas asociados o la cura de la fisura.
El siguiente dilema es el seguimiento de los pacientes para la cura o recurrencia o para la
presentación de incontinencia.
Falla en el tratamiento medico o falla del paciente en las órdenes medicas. Perdida de la
paciencia del medico y/o el paciente.
Es importante comentar que después de atender a múltiples paciente con fisuras, el
paciente prefiere la fisura que la incontinencia.
El éxito en el tratamiento del paciente se basa primero el diagnostico correcto. El
tratamiento de primera elección debe ser medico poniendo hincapié en el aumento en la
fibra insoluble y el consumo de líquidos. Debe explicarse la fisiopatogia de la
enfermedad y la paciencia necesaria para la efectividad el tratamiento medico. El
tratamiento farmacologico es la siguiente línea, sabiendo sus limitaciones de efectos
secundarios y recurrencia. El paciente que no responde a estas medidas o presenta con
dolor y espasmo severos es candidato a la esfinterotomia, explicando la posibilidad de
incontinencia aguda o crónica. En estos pacientes debe descartarse la sepsis perianal o
interesfinterica.
Atención especial debe ponerse a mujeres jóvenes o con daño esfinteriano previo, a
pacientes con esfínter laxo o incontinencia previa, diarrea y fisura o bien a pacientes con
enfermedades severas asociadas que presentan dolor y fisura.
A mi forma personal de ver este dilema y la forma en la que estoy atacando el problema
de la fisura anal crónica que no responde a fibra y agua es la debridacion de la fisura anal
bajo anestesia local con inyección de toxina botulínica. Espero poder presentar resultados
en el futuro.
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Source: http://coloproctologia.com.ar/cursos/2007/modulo1/conceptosactualeseneltratamientodelafisuraanalcronica.pdf