Microsoft word - einverständniserklärung gastroscopie 08.12.2007.doc

72116 Mössingen
Internisten und Gastroenterologen,
Gastroenterologische Schwerpunktpraxis
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
ÜBER DIE SPIEGELUNG VON SPEISERÖHRE, MAGEN UND ZWÖLFFINGERDARM
(GASTROSCOPIE)

Bei der Gastroskopie führt der Arzt das flexible Gastroskop durch den Mund in die Speiseröhre, den
Magen und den Zwölffingerdarm ein. Dazu wird der Rachen mit einem Oberflächenbetäubungsspray
betäubt. Dadurch entsteht ein taubes Gefühl im Rachen, das nach 10 – 20 Minuten von selbst wieder
vergeht.
Bei Menschen, die einen stärkeren Würgreiz haben, ist es sinnvoll, vor der Gastroskopie eine
Kurznarkose mit dem Medikament Propofol zu geben. Dies ist aber nur dann möglich, wenn Sie nach
der Gastroskopie eine Begleitperson in der Praxis abholt und dann nach Hause bringt. Wenn man
eine Kurznakrose bekommen hat, darf man an diesem Tag nicht mehr aktiv am Straßenverkehr
teilnehmen, die Praxis ohne Begleitperson verlassen oder Maschinen bedienen. Sie sind nicht
geschäftsfähig. Wir schreiben Sie gern für diesen Tag arbeitsunfähig.
Bei der Gastroskopie werden oft Gewebsproben entnommen, zum einen, um das Magenbakterium
Helicobacter pylori zu diagnostizieren, zum anderen, um Gewebeproben vom Pathologen
untersuchen zu lassen, so dass Sie mit der Unterzeichnung der Einverständniserklärung sich auch mit
der Gewebsentnahme einverstanden erklären.
Bei der Gastroskopie kann es in ganz seltenen Fällen zu Komplikationen kommen, so können durch
den Rachenspray allergische Reaktionen auftreten oder es kann zu Kreislauf- und Atemdepressionen
durch die Medikamente kommen. Durch die Gewebsentnahmen kann es in sehr seltenen Fällen zu
Blutungen, Verletzungen der Schleimhaut bis hin zur Perforation kommen, die dann entsprechende
Behandlung – evtl. mit Aufnahme in ein Krankenhaus und ggf. Operation – erforderlich machen. (sehr
selten, < 1: 5000).
Wenn Sie Marcumar oder andere Medikamente einnehmen, die das Blut verdünnen, z.B. Aspirin,
(ASS 100, Herz-ASS, Aspirin protect, Aspro, Godamed u.a.) oder Clopidogrel (Plavix 75, Iscover 75)
teilen Sie uns das unbedingt mit, denn Marcumar soll in der Regel etwa 1 Woche vor der
Untersuchung abgesetzt werden, bis der Quickwert auf mindestens 60 % angestiegen ist. Evtl. kann
überlappend Heparin gegeben werden. Das soll der Hausarzt entscheiden.
Bei Patienten, die mit einem Gefäßstent versorgt sind, dürfen ASS und / oder Clopidogrel häufig nicht
abgesetzt werden. Bei einer Zweifachtherapie kann die Endoskopie nicht durchgeführt werden. Es
genügt in der Regel eines der Medikamente abzusetzten.
Bei den neuen Verdünnungsmedikamenten (z.B. Xarelto) genügt es, zwei Tage vorher abzusetzten.
Alle anderen Medikamente, insbesondere Herzmedikamente, weiter wie bisher einnehmen, auch
noch am Tage der Gastroscopie
Bei Fragen zur Gastroskopie, bitte das Praxispersonal oder einen der Ärzte fragen.
Im Falle einer Verhinderung sagen Sie bitte rechtzeitig ab, da wir andernfalls eine
Unkostenpauschale von 50 Euro in Rechnung stellen müssen.

Aufgrund der Unterzeichnung erkläre ich mich mit dem oben vorgesehenen Eingriff einverstanden.
Mössingen, den .
.
Unterschrift des Patienten oder gesetzlichen Vertreters Arzt

Source: http://www.gastro-eisold.de/downloads/formulare/Einverstaendniserklaerung_Gastroscopie.pdf