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Laboratoire de Lavigny
       1175 Lavigny
http://www.ilavigny.ch/#/hopital/epileptologie Demandé par :
 021-8073815 Fax 021-8071380 e-mail : wwnuk@ilavigny.ch
Dr sc. W. Wnuk, FAMH, ancien chargé de recherche de l’Université de Genève _____________________________________________________________________________________________________________  URGENT
: _______________________ fax : ________________________ le timbre doit être apposé sur la feuille de demande
 Désire du matériel d’envoi
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom : ____________________________________ Prénom : ________________________________ Né(e) le : _____/_____/______ Sexe :  F  M
Adresse complète :_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assurance (si AI/SUVA, préciser le canton) :
_______________________________________________ No d’affilié : _________________________________________________________
FACTURATION à :

PRÉLÈVEMENT
Date : ________________________________ Heure ________________________________ Reçu le : _____________________________ Prise de sang : avant la première prise de(s) médicament(s) de la journée (si possible) et au plus tôt une semaine après l’introduction ou modification de la dose (en principe).
Sérum à examiner (1,2 ml par médicament) doit être protégé de la lumière.
La dernière prise de(s) médicament(s)
Date : ________________________ Heure _______________________ Poids du patient : ___________________ Médication complète en mg
No Médicament Dose journalière (mg)
Médicament
Dose journalière (mg)

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Diagnostic :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Indications :  Nouvelle médication
 Effets indésirables  Suspicion d’intoxication  Modification de dose ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antiépileptiques
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Analgésiques
Neuroleptiques
 Acétazolamide (Diamox)
Hypnotiques
 Amitriptyline (Tryptizol)
Anti-inflammatoires
 Amisulpride (Solian)
 Barbexaclone (Maliasin)
Sédatifs
 Atomoxétine (Strattera)
 Ac. acétylsalicylique (Aspirin)  Aripiprazole (Abilify)
 Carbamazépine (Tégrétol)
Bupropion (Wellbutrin)
 Acide méfenamique (Ponstan)
Chlorpromazine(Chlorazin)
Alprazolam (Xanax)
Carbamazépine libre
Citalopram (Seropram)
 Codeine (Co-Dafalgan)
Chlorprothixène (Truxal)
Bromazépam Lexotanil)
Clobazam (Urbanyl)
Clomipramine (Anafranil)
 Diclofénac (Voltarène)
Clotiapine (Entumine)
Butalbital (Cafergot)
Clonazépam (Rivotril)
Dibenzépine (Novéril)
 Dihydrocodeine (Codicontin)
Clozapine (Leponex)
Chlordiazépoxide (Librax)
Éthosuximide (Pétinimid)
Doxépine (Sinquane)
 Etodolac (Lodine)
Halopéridol (Haldol)
Clométhiazole (Distraneurin)
Felbamate (Taloxa)
Duloxétine (Cymbalta)
 Hydromorphone (Palladon)
Lévomépromazine (Nozinan)
Clorazépate (Tranxilium)
Felbamate libre
Escitalopram (Cipralex)
 Ibuprofène (Dolocyl)
Olanzapine (Zyprexa)
Cloxazolam (Lubalix)
Gabapentine (Neurontin)
Fluoxétine (Fluctine)
 Indométacine (Indocid)
Palipéridone (Invega)
Diazépam (Valium)
Lacosamide (Vimpat)
 Fluvoxamine (Floxyfral)
 Kétorolac
Pipampérone (Dipiperon)
Diphénhydramine (Bedorma)
Lacosamide libre
 Imipramine (Tofranil)
 Méthadone
Promazine (Prazine)
Flunitrazépam (Rohypnol)
Lamotrigine (Lamictal)
 Lofépramine Gamonil)
 Morphine
Quétiapine (Seroquel)
Flurazépam (Dalmadorm)
Lamotrigine libre
 Maprotiline (Ludiomil)
 Nalbuphine
Rispéridone (Risperdal)
Kétazolam (Solatran)
Lévétiracétam (Keppra)
 Miansérine (Tolvon)
 Naproxène (Aleve)
Sertindole (Serdolect)
Lorazépam (Temesta)
Mésuximide (Petinutin)
 Mirtazapine (Remeron)
 Oxycodone (Oxycontin)
Sulpiride (Dogmatil)
Lormétazépam (Noctamid)
Oxcarbazépine (Trileptal)
 Nortriptyline (Nortrilen)
 Paracétamol (Dafalgan)
Thioridazine (Melleril)
Méthaqualone (Toquilone)
Oxcarbazépine libre
 Opipramol (Insidon)
 Péthidine (Péthidine)
Zuclopenthixol (Clopixol)
Midazolam (Dormicum)
Phénobarbital (Luminal)
 Paroxétine (Deroxat)
 Tramadol (Tramal)
Nitrazépam (Mogadon)
Phénobarbital
 Réboxétine (Edronax)
Nordazépam (Vegesan)
Phénytoïne (Phenhydan)
 Sertraline (Zoloft)
Oxazépam (Seresta)
Phénytoïne libre
 Trazodone (Trittico)
Prazépam (Demetrin)
Prégabaline (Lyrica)
 Trimipramine (Surmontil)
Témazépam (Normison)
Primidone (Mysoline)
Baclofène (Liorésal)
 Venlafaxine (Efexor)
Thiopental (Pentothal)
Primidone libre
Caféine (Duremesan, autres)
Triazolam (Halcion)
Retigabine (Trobalt)
Lithium (Litarex, Priadel)
Antiarythmiques
Zolpidem (Stilnox)
Rufinamide (Inovelon)
Piracétam (Nootropil, Pirax)
 Amiodarone (Cordarone)
Zopiclone (Imovane)
Stiripentol (Diacomit)
Tamoxifène (Nolvadex,Tamec)
 Flécaïnide (Tambocor)
Sulthiame (Ospolot)
Théophylline (Théolair)
 Propranolol
Tiagabine (Gabitril)
Tizanidine (Sirdalud)
Topiramate (Topamax)
Valproate (Depakine, Orfiril)
Valproate libre
Vigabatrine (Sabril)
 Zonisamide (Zonegran)
Zonisamide libre
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Remarques :

Source: http://www.ilavigny.ch/dev/contents/docs/formulaire_analyse_labo_11.12.2012.pdf