Microsoft word - tous_médicaments 11.12.2012.doc

Laboratoire de Lavigny
       1175 Lavigny
http://www.ilavigny.ch/#/hopital/epileptologie Demandé par :
021-8073815 Fax 021-8071380 e-mail : wwnuk@ilavigny.ch
Dr sc. W. Wnuk, FAMH, ancien chargé de recherche de l’Université de Genève _____________________________________________________________________________________________________________  URGENT
: _______________________ fax : ________________________ le timbre doit être apposé sur la feuille de demande
 Désire du matériel d’envoi
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom : ____________________________________ Prénom : ________________________________ Né(e) le : _____/_____/______ Sexe :  F  M
Adresse complète :_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assurance (si AI/SUVA, préciser le canton) :
_______________________________________________ No d’affilié : _________________________________________________________
FACTURATION à :


PRÉLÈVEMENT
Date : ________________________________ Heure ________________________________ Reçu le : _____________________________ Prise de sang : avant la première prise de(s) médicament(s) de la journée (si possible) et au plus tôt une semaine après l’introduction ou modification de la dose (en principe).
Sérum à examiner (1,2 ml par médicament) doit être protégé de la lumière.
La dernière prise de(s) médicament(s)
Date : ________________________ Heure _______________________ Poids du patient : ___________________ Médication complète en mg
No Médicament Dose journalière (mg)
Médicament
Dose journalière (mg)

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Diagnostic :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Indications :  Nouvelle médication
 Effets indésirables  Suspicion d’intoxication  Modification de dose ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antiépileptiques
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Analgésiques
Neuroleptiques
Acétazolamide (Diamox)
Hypnotiques
Amitriptyline (Tryptizol)
Anti-inflammatoires
Amisulpride (Solian)
Barbexaclone (Maliasin)
Sédatifs
Atomoxétine (Strattera)
Ac. acétylsalicylique (Aspirin)  Aripiprazole (Abilify)
Carbamazépine (Tégrétol)
Bupropion (Wellbutrin)
Acide méfenamique (Ponstan)
Chlorpromazine(Chlorazin)
Alprazolam (Xanax)
Carbamazépine libre
Citalopram (Seropram)
Codeine (Co-Dafalgan)
Chlorprothixène (Truxal)
Bromazépam Lexotanil)
Clobazam (Urbanyl)
Clomipramine (Anafranil)
Diclofénac (Voltarène)
Clotiapine (Entumine)
Butalbital (Cafergot)
Clonazépam (Rivotril)
Dibenzépine (Novéril)
Dihydrocodeine (Codicontin)
Clozapine (Leponex)
Chlordiazépoxide (Librax)
Éthosuximide (Pétinimid)
Doxépine (Sinquane)
Etodolac (Lodine)
Halopéridol (Haldol)
Clométhiazole (Distraneurin)
Felbamate (Taloxa)
Duloxétine (Cymbalta)
Hydromorphone (Palladon)
Lévomépromazine (Nozinan)
Clorazépate (Tranxilium)
Felbamate libre
Escitalopram (Cipralex)
Ibuprofène (Dolocyl)
Olanzapine (Zyprexa)
Cloxazolam (Lubalix)
Gabapentine (Neurontin)
Fluoxétine (Fluctine)
Indométacine (Indocid)
Palipéridone (Invega)
Diazépam (Valium)
Lacosamide (Vimpat)
Fluvoxamine (Floxyfral)
Kétorolac
Pipampérone (Dipiperon)
Diphénhydramine (Bedorma)
Lacosamide libre
Imipramine (Tofranil)
Méthadone
Promazine (Prazine)
Flunitrazépam (Rohypnol)
Lamotrigine (Lamictal)
Lofépramine Gamonil)
Morphine
Quétiapine (Seroquel)
Flurazépam (Dalmadorm)
Lamotrigine libre
Maprotiline (Ludiomil)
Nalbuphine
Rispéridone (Risperdal)
Kétazolam (Solatran)
Lévétiracétam (Keppra)
Miansérine (Tolvon)
Naproxène (Aleve)
Sertindole (Serdolect)
Lorazépam (Temesta)
Mésuximide (Petinutin)
Mirtazapine (Remeron)
Oxycodone (Oxycontin)
Sulpiride (Dogmatil)
Lormétazépam (Noctamid)
Oxcarbazépine (Trileptal)
Nortriptyline (Nortrilen)
Paracétamol (Dafalgan)
Thioridazine (Melleril)
Méthaqualone (Toquilone)
Oxcarbazépine libre
Opipramol (Insidon)
Péthidine (Péthidine)
Zuclopenthixol (Clopixol)
Midazolam (Dormicum)
Phénobarbital (Luminal)
Paroxétine (Deroxat)
Tramadol (Tramal)
Nitrazépam (Mogadon)
Phénobarbital
Réboxétine (Edronax)
Nordazépam (Vegesan)
Phénytoïne (Phenhydan)
Sertraline (Zoloft)
Oxazépam (Seresta)
Phénytoïne libre
Trazodone (Trittico)
Prazépam (Demetrin)
Prégabaline (Lyrica)
Trimipramine (Surmontil)
Témazépam (Normison)
Primidone (Mysoline)
Baclofène (Liorésal)
Venlafaxine (Efexor)
Thiopental (Pentothal)
Primidone libre
Caféine (Duremesan, autres)
Triazolam (Halcion)
Retigabine (Trobalt)
Lithium (Litarex, Priadel)
Antiarythmiques
Zolpidem (Stilnox)
Rufinamide (Inovelon)
Piracétam (Nootropil, Pirax)
Amiodarone (Cordarone)
Zopiclone (Imovane)
Stiripentol (Diacomit)
Tamoxifène (Nolvadex,Tamec)
Flécaïnide (Tambocor)
Sulthiame (Ospolot)
Théophylline (Théolair)
Propranolol
Tiagabine (Gabitril)
Tizanidine (Sirdalud)
Topiramate (Topamax)
Valproate (Depakine, Orfiril)
Valproate libre
Vigabatrine (Sabril)
Zonisamide (Zonegran)
Zonisamide libre
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Remarques :

Source: http://www.ilavigny.ch/dev/contents/docs/formulaire_analyse_labo_11.12.2012.pdf

Dental analgesics

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