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nes kolorektalen Karzinoms dar. In der Studie von Ekbom [5] wardas Risiko für Patienten mit einer Proktitis um den Faktor 1,7, für Patienten mit einer linksseitigen Colitis um den Faktor 2,8 und für Patienten mit einer ausgedehnten Colitis um den Faktor 14,8 Das kolorektale Karzinomrisiko ist bei der Colitis ulcerosa im erhöht. Diese Risikoerhöhung in Abhängigkeit von der Ausdeh- Vergleich zur Normalbevölkerung signifikant erhöht (A). Es nung der Erkrankung entspricht den Mitteilungen anderer Auto- steigt mit der Ausdehnung und der Dauer der Erkrankung an ren [2]. Das kolorektale Karzinomrisiko wird durch das Vorhan- und wird durch das Vorhandensein einer primär sklerosierenden densein einer primär sklerosierenden Cholangitis zusätzlich Cholangitis (PSC) zusätzlich erhöht (A).
erhöht [4]. Eine Risikoerhöhung wird dabei nicht nur für das ko-lorektale Karzinom, sondern auch für die intraepitheliale Neo- plasie (IEN; früher Dysplasie) [6, 7] und die DNA-Aneuploidie be- Im Gegensatz zu Studien mit einer hohen Kolektomierate kommt obachtet [8, 9]. Durch das Vorhandensein einer PSC wird das die überwiegende Mehrzahl der Untersuchungen zu der Aus- kumulative IEN- und Karzinomrisiko nach 30 Jahren um einen sage, dass bei Colitis-ulcerosa-Patienten das kolorektale Karzi- Faktor 5 gegenüber Patienten mit einer alleinigen Colitis ulcero- nomrisiko im Vergleich zur Normalpopulation erhöht ist [1, 2].
sa erhöht [7]. In dem operierten Heidelberger Patientengut zeigt sich ein erhöhtes Karzinomrisiko bei dem Vorhandensein einer Die exakte Quantifizierung des kolorektalen Karzinomrisikos bei „Back-wash-Ileitis“ [10]. Das Geschlecht stellt keinen eigenstän- Colitis-ulcerosa-Patienten wird durch die Heterogenität der Stu- digen Risikofaktor für ein kolorektales Karzinom dar [5, 11].
diendesigns, die Variabilität der Kolektomieraten und dem Wan-del in der Therapie erschwert. Nach einer Metaanalyse [3], die Ob ein Folsäuremangel einen begünstigenden Effekt auf die Kar- sich auf 116 Studien stützt, beträgt die Prävalenz des kolorekta- zinomentstehung hat, ist umstritten. Das Alter bei Erkrankungs- len Karzinoms bei Colitis-ulcerosa-Patienten 3,7 %. In dieser zu- beginn scheint einen Einfluss auf das Entartungsrisiko zu besit- sammenfassenden Studie lagen die kolorektalen Karzinominzi- zen. Auch die Bedeutung der Entzündungsaktivität auf ein denzraten bei 2,1 % nach einer Erkrankungsdauer von 10 Jahren, Entartungsrisiko wird diskutiert [1, 2, 5, 12, 13].
bei 8,5 % nach einer Erkrankungsdauer von 20 Jahren und bei17,8 % bei einer Erkrankungsdauer von 30 Jahren [4].
Neben der Dauer der Erkrankung stellt die Ausdehnung der Coli- Mit Ausnahme des Cholangiokarzinoms treten extraintestinale tis ulcerosa einen eindeutigen Risikofaktor für die Entstehung ei- Karzinome nicht gehäuft bei Colitis-ulcerosa-Patienten auf (B).
1 Ruhr-Universität Bochum, Medizinische Universitätklinik, Knappschaftskrankenhaus, Bochum 2 Chirurgische Klinik I, CharitØ, Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Berlin Prof. Dr. W. Schmiegel · Ruhr-Universität Bochum, Medizinische Universitätsklinik, Knappschaftskrankenhaus · In der Schornau 25 · 44892 Bochum · Tel.: ++ 49/2 34/2 99 34 00 · Fax: ++ 49/2 34/2 99 34 09 · E-mail: meduni-kkh@ruhr-uni-bochum.de Z Gastroenterol 2004; 42: 1021 – 1025  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York kontrollstudie konnte keinen positiven Effekt einer Folsäuresup- Die Mehrzahl der Studien [7, 14 – 16] kommt zu dem Schluss, dass bei Patienten mit Colitis ulcerosa das Risiko für Cholangio-karzinome erhöht ist. Diese liegen häufiger extrahepatisch als in-trahepatisch [17, 18].
EmpfehlungDa die kolitisassoziierte Karzinommortalität durch eine endo- skopische Überwachung gesenkt werden kann, sind regelmäßige Koloskopien mit Stufenbiopsien angezeigt (B). Bei Patienten mit Zur Karzinomprophylaxe können 5-ASA-haltige Präparate einge- (sub-)totaler Colitis ulcerosa, die mehr als 8 Jahre besteht, oder linksseitiger Colitis, die mehr als 15 Jahre besteht, soll eine kom- plette Koloskopie mit Stufenbiopsien im jährlichen Abstand er- folgen (B). Nach subtotaler Kolektomie mit verbliebenem Rek- In einer Fallkontrollstudie von Patienten mit chronisch entzünd- tumstumpf sollte analog eine jährliche Rektoskopie erfolgen (B).
lichen Darmerkrankungen reduzierte die Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika bei der Indikation „Arthritis“ das ko- lorektale Karzinomrisiko [11]. Die Studie von Pinczowski [19] 5 retrospektive Studien kommen übereinstimmend zu der demonstrierte, dass eine medikamentöse Therapie – speziell Schlussfolgerung, dass die koloskopisch-bioptische Überwa- mit Sulfasalazin – mit einem protektiven Effekt assoziiert war.
chung zu einer Reduktion der kolorektalen Karzinommortalität Die zeitliche Untergrenze der Therapiedauer war durch das Stu- führt. Diese Prognoseverbesserung wird erreicht durch eine diendesign auf 3 Monate beschränkt worden. Die Studie von höhere Detektionsrate von Karzinomen in früheren Tumorstadi- Moody [20] bestätigt, dass eine Langzeittherapie mit Sulfasala- en in der überwachten Gruppe im Vergleich zu der nicht über- zin das kolorektale Karzinomrisiko bei Colitis ulcerosa vermin- wachten Gruppe [28 – 32]. In der endoskopisch-bioptischen dert. In einer weiteren Fallkontrollstudie wurde eine Senkung Überwachungsstrategie gilt die intraepitheliale Neoplasie als des Karzinomrisikos durch eine regelmäßige 5-ASA-Einnahme Goldstandard, um Risikopatienten zu identifizieren. Die intra- (mindestens 1,2 g/d) um 75 % gezeigt [21]. Eine Fortführung der epitheliale Neoplasie ist dabei als eine Neoplasie des Epithels Aminosalizylattherapie zur Karzinomprophylaxe sollte mit dem definiert (siehe Abschnitt „Pathologie“). Einschränkend muss Patienten individuell anhand vorliegender Risikofaktoren be- jedoch bemerkt werden, dass die Identifikation einer intraepi- sprochen werden. Sie ersetzt nicht die Notwendigkeit einer re- thelialen Neoplasie sehr von der Erfahrung des beurteilenden gelmäßigen endoskopischen Überwachung.
Pathologen abhängig ist und die Klassifikation der intraepithe-lialen Neoplasie einer erheblichen inter- und intraindividuellen Variabilität unterworfen ist [32 – 36].
EmpfehlungZur Karzinomprophylaxe eines kolitisassoziierten kolorektalen Die Grundlage für die Empfehlung des unterschiedlichen zeitli- Karzinoms kann Ursodeoxycholsäure bei gleichzeitigem Beste- chen Beginns der endoskopisch-bioptischen Überwachung bei hen von Colitis ulcerosa und PSC eingesetzt werden (A).
(sub-)totaler und linksseitiger Colitis ergibt sich aus der Tat-sache, dass die Entstehung von intraepithelialen Neoplasien und Karzinomen bei der linksseitigen Colitis erst zu einem späte- In einer retrospektiven Fallkontrollstudie konnte durch Ursode- ren Zeitpunkt einsetzt [2, 5, 37]. Die Empfehlung eines einjäh- oxycholsäure (UDCA) das IEN-Risiko im Kolon bei Patienten mit rigen Zeitintervalls zwischen den Überwachungskoloskopien PSC und C.U. gesenkt werden [22]. In einer plazebokontrollierten stützt sich auf die Beobachtung von Connell [38], dass bei Durch- Studie konnte bei Patienten mit PSC und C.U. das Darmkrebsrisi- führung von Überwachungskoloskopien in zweijährigen Abstän- ko durch UDCA-Behandlung um 74 % gesenkt werden [23].
den ein vermehrtes Auftreten von Karzinomen im überwa-chungsfreien Intervall zu beobachten ist.
Als Alternative zur endoskopischen Überwachung ist die prophy- Die Supplementation von Folsäure hat keinen eindeutigen Stel- laktische Proktokolektomie dem Patienten zu erläutern.
lenwert in der Karzinomprophylaxe (B).
Auch nach einer Kolektomie bleibt im verbliebenen Rektum so- wohl nach ileorektaler Anastomose als auch nach Anlage eines Eine Folinsäuresubstitution reduziert die Zellproliferation der Ileostomas ein erhöhtes Karzinomrisiko bestehen [39, 40]. Viel Rektummukosa von Patienten mit Colitis ulcerosa [24], ein sta- versprechende Ergebnisse wurden in den letzten Jahren zu ver- tistisch signifikanter Effekt einer Folsäuresubstitution in kli- feinerten endoskopischen Untersuchungsmethoden (Chromo- nischen Studien konnte jedoch bisher nicht belegt werden. Ver- und Zoomendoskopie), Durchflusszytometrie und genetischen schiedene Untersuchungen haben lediglich einen Trend in der Analysen vorgestellt [9, 41 – 43]. Diese diagnostischen Verfahren Risikoreduktion für ein kolorektales Karzinom bei prophylakti- haben jedoch bislang noch keinen Stellenwert in der Routine- scher Folsäuresupplementation beschrieben [25, 26]. Eine Fall- diagnostik (siehe auch Abschnitt „Klinische Diagnostik“).
Schmiegel W et al. Karzinomprophylaxe … Z Gastroenterol 2004; 42: 1021 – 1025 Studien an Kindern liegen bisher nicht, an Jugendlichen lediglich spektiven Studien [47] gezeigt, dass nach initialer Diagnosestel- eine vor [44]. Ein frühes Erkrankungsalter ist kein eindeutiger Ri- lung „fragliche intraepitheliale Neoplasie“ bei 28 % der Patienten sikofaktor für das Auftreten einer Neoplasie. Sehr wohl können eine Progression zur hochgradigen intraepithelialen Neoplasie Neoplasien aber auch in jungem Alter auftreten, so dass Empfeh- und bei 9 % der Patienten zum Karzinom zu beobachten war. Um lungen für Erwachsene auf Kinder und Jugendliche extrapoliert die Einstufung zu erleichtern, ist vor der geplanten Kontrollkolo- werden können. Dabei ist bisher unklar, ob dies auch für sehr skopie eine Intensivierung der antiinflammatorischen Therapie blande Krankheitsverläufe mit lediglich distalem Befall (z. B.
Intraepitheliale Neoplasie und Therapiekonsequenz Bei eindeutiger, durch einen auswärtigen Referenzpathologen Stufenbiopsien sollen in der Remission gewonnen werden, da die bestätigter hochgradiger intraepithelialer Neoplasie ist dem Pa- histomorphologische Abgrenzung von entzündlichen gegenüber tienten als Standardoperation die Proktokolektomie zu empfeh- neoplastischen Veränderungen schwierig sein kann (C). Es sind len (B). Beim Nachweis einer niedriggradigen intraepithelialen multiple Biopsien (insgesamt 40 – 50) aus allen Kolonabschnit- Neoplasie und deren Bestätigung durch einen auswärtigen Refe- ten zu entnehmen (B). Die Biopsien sollen allen auffälligen Area- renzpathologen scheint eine Proktokolektomie nicht zwingend len, aber auch makroskopisch unauffälliger Schleimhaut ent- erforderlich zu sein (relative Operationsindikation) (B).
In einer Studie mit 46 Patienten betrug das Risiko, bei initial di- Die Anzahl der entnommenen Biopsien bei jeder Überwachungs- agnostizierter niedriggradiger intraepithelialer Neoplasie zu ei- koloskopie ist ein entscheidender Faktor in der Detektion von ner hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder einem Karzi- IEN oder karzinomatösen Veränderungen. Aus einer Studie [45] nom fortzuschreiten, 53 % innerhalb von 5 Jahren [48]. Der lässt sich ableiten, dass bei Entnahme von 33 Biopsien pro Kolo- positive prädiktive Wert der hochgradigen IEN für ein synchro- skopie eine 90 %ige Sicherheit in Bezug auf die Detektion von IEN nes Karzinom beläuft sich auf 67 % [38]. Diese Studie aus dem vorliegt. Bei Entnahme von 56 Biopsien können IEN mit 95 %iger St. Mark’s Hospital bestätigt die zusammenfassende Analyse Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. In einer anderen von Bernstein [47], in der das Risiko einer histopathologischen Studie [46] wurden unter Imitation der endoskopischen Biopsie- Progression bei initial diagnostizierter intraepithelialer Neopla- entnahme bei 100 Kolektomiepräparaten jeweils 4 Biopsien aus 8 unterschiedlichen Lokalisationen entnommen. Bei 26 % derKolektomiepräparate mit einem Karzinom konnte keine IEN Im Widerspruch hierzu stehen die Ergebnisse von zwei weiteren nachgewiesen werden. Somit lässt sich die Sensitivität und Spe- Arbeiten. In einer Studie wurden 60 Patienten mit Colitis ulcero- zifität mit jeweils 0,74 für die Detektion eines Karzinoms berech- sa und niedriggradigen intraepithelialen Neoplasien im Mittel 10 nen. Aufgrund der vorliegenden Datenlage ist somit anzustreben, Jahre nachbeobachtet [49]. Nur bei 2 Patienten konnte im Ver- von je 4 Kolonbiopsien in 10 cm Abständen aus allen Kolon- lauf eine hochgradige intraepitheliale Neoplasie nachgewiesen abschnitten zu entnehmen. Dennoch wurde die Empfehlung zur werden. In einer retrospektiven Kohortenstudie mit 29 Patienten geforderten Zahl von Biopsien kontrovers diskutiert, weil es sich mit niedriggradiger intraepithelialer Neoplasie sowie 97 Patien- ausnahmslos um retrospektive Daten (häufig von Kolektomie- ten ohne Neoplasie und einem Follow-up von 10 Jahren ent- präparaten) handelt. Eine deutliche Mehrheit des Plenums hat wickelten 3/29 Patienten eine hochgradige Neoplasie oder ein für die Empfehlung votiert. Einstimmig wurde die genannte Karzinom, verglichen mit 4/97 Patienten in der Kontrollgruppe Empfehlung durch die Patientenvertreter gefordert. Auf dieser Basis wurde der Grad der Empfehlung von optional auf empfeh-lenswert hochgestuft.
Es erscheint daher fraglich, ob – wie in einer Entscheidungsana-lyse vorgeschlagen [50] – jedem Patienten mit Nachweis einer intraepithelialen Neoplasie unabhängig vom Grad der intraepi- thelialen Neoplasie die Proktokolektomie empfohlen werden Bei Vorliegen von fraglichen intraepithelialen Neoplasien ist eine sollte oder ob beim Vorliegen einer niedriggradigen intraepithe- endoskopische Kontrolle nach Intensivierung der antiinflamma- lialen Neoplasie eine intensivierte Überwachungsdiagnostik torischen Therapie innerhalb von 3 – 6 Monaten durchzuführen (kürzere Endoskopieintervalle z. B. 3 – 6 Monate, Chromo- bzw.
Zoomendoskopie) erfolgen sollte. Dieses Vorgehen sollte bei je-dem Patienten individuell unter Berücksichtigung der Komorbi- dität/Risikofaktoren besprochen werden. In diese Entscheidung Insbesondere bei der Klassifikation „fragliche intraepitheliale sollte auch einfließen, ob der individuelle Endoskopiebefund Neoplasie“ liegt eine schlechte Übereinstimmung der histopa- auf eine hohe Gefahr einer Neoplasieentstehung hindeutet (z. B.
thologischen Beurteilung zwischen verschiedenen Pathologen Pseudopolypenrasen). In solchen Fällen kann auch ohne Nach- vor [33], da eine häufig begleitende deutliche Entzündungsreak- weis von intraepithelialen Neoplasien eine Empfehlung zur tion im Gewebe die Klassifikation erschwert. Auf der anderen Proktokolektomie sinnvoll sein, da ein solcher Darm nicht über- Seite hat jedoch eine zusammenfassende Analyse von 10 pro- Schmiegel W et al. Karzinomprophylaxe … Z Gastroenterol 2004; 42: 1021 – 1025 10 Heuschen UA, Heuschen G, Stern J. Backwash ileitis in ulcerative colitis – new aspects in the assessment of the disease 1997, 245 – 249.
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Hum Pathol 1985; 16: 719 – 726 (IV) bei einem mittleren Follow-up von 4 Jahren bei 48 % der Patien- 18 Ahrendt SA, Pitt HA, Nakeeb A et al. Diagnosis and management of ten erneut Adenome, jedoch keine Karzinome oder Schleimhau- cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. J Gastrointest tareale mit intraepithelialen Neoplasien nachgewiesen [52]. Der Surg 1999; 3: 357 – 367; discussion 367 – 368 (III) Ausschluss von intraepithelialen Neoplasien in der benachbarten Pinczowski D, Ekbom A, Baron J et al. Risk factors for colorectal cancerin patients with ulcerative colitis: a case-control study. Gastroentero- Schleimhaut scheint wichtig, wie Daten von 8 Patienten mit Polypektomie von Kolonadenomen aus dem St. Mark’s Hospital 20 Moody GA, Jayanthi V, Probert CS et al. Long-term therapy with belegen [38]. Drei Patienten, bei denen eine IEN in der benach- sulphasalazine protects against colorectal cancer in ulcerative colitis: barten Kolonmukosa entdeckt werden konnte, entwickelten Kar- a retrospective study of colorectal cancer risk and compliance withtreatment in Leicestershire. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: zinome. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 2 bis 13 Jahren hat bisher keiner der 5 Patienten ohne IEN im Restkolon ein Kar- 21 Eaden J, Abrams K, Ekbom A et al. Colorectal cancer prevention in zinom entwickelt. Entsprechende Erfahrungen werden auch aus ulcerative colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2000; 22 Tung BY, Emond MJ, Haggitt RC et al. Ursodiol use is associated with lower prevalence of colonic neoplasia in patients with ulcerativecolitis and primary sclerosing cholangitis. Ann Intern Med 2001; 134: 23 Pardi DS, Loftus EV Jr, Kremers WK et al. Ursodeoxycholic acid as a 1 Gilat T, Fireman Z, Grossman A et al. Colorectal cancer in patients with chemopreventive agent in patients with ulcerative colitis and primary ulcerative colitis. A population study in central Israel. Gastroenterology sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2003; 124: 889 – 893 (IIb) Biasco G, Zannoni U, Paganelli GM et al. Folic acid supplementation 2 Gyde SN, Prior P, Allan RN et al. Colorectal cancer in ulcerative colitis: and cell kinetics of rectal mucosa in patients with ulcerative colitis.
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