Impotentie brengt een constant ongemak met zich mee, net als fysieke en psychologische problemen in uw leven cialis kopen terwijl generieke medicijnen al bewezen en geperfectioneerd zijn

Nokfolyoirat.hu2

Mycoplasma és ureaplasma fertôzések TISZA TÍMEA DR.1, ONGRÁDI JÓZSEF DR.2 Laborigo Kft.1, Semmelweis Egyetem, Közegészségügyi Intézet2, Budapest A BETEGSÉG MEGHATÁROZÁSA A különbözô mycoplasma fa-
vek, bár a különbség nem kizárólagos (1-2). A mycoplasma jok és a velük rokon ureaplasma urealyticum gyakran teleped- hominis megfelelôje patkányban és egérben a gyakran vizsgált nek meg a férfiak és a nôk nemi és húgyszerveiben, vagyis az mycoplasma pulmonis, amely egyaránt fertôzi az állatok felsô urogenitalis rendszerében, és sokféle betegséget okozhatnak. légútait és húgy-ivari rendszerét. Kóroki szerepük több betegségben is tisztázatlan, mert külön-leges tulajdonságaik miatt nehezen vizsgálhatók, és egészsé-ges nôk – a klinikai tanulmányok összehasonlító csoportját AZ EMBERBEN ELÔFORDULÓ,
BETEGSÉGET OKOZÓ GYAKORIBB MYCOPLASMÁK
TÖRTÉNELMI ADATOK A mycoplasma és ureaplasma fajokat
ké sôbb azonosították, mint sok más, már az ôsidôk óta ismert nemi szervi betegséget okozó baktériumot, vírust stb. Ha-zai szer zôk tollából a mycoplasmák kóroki (humán patogén) sze re pé rôl az 1950-es évek óta jelennek meg közlemények Ezek a baktériumok a legkisebb (0,3-0,8 µm), önálló életre és (32-33). Már 1971-ben megállapították, hogy a mycoplasmák szaporodásra képes, mesterséges táptalajon tenyészthetô mik- a húgy-ivar szervi gyulladások elsôdleges kórokozói lehetnek, roorganizmusok. A többi baktériumtól elsôsorban abban kü- mivelhogy a krónikus húgycsôgyulladásban és a szemérem- lönböznek, hogy nincs merev sejtfaluk, ezért Gram szerint nem test-, hüvelygyulladásokban (vulvovaginitisben) lényegesen is festhetôk. Érdekes módon, Gram-pozitív ôsökbôl fejlôdtek gyakrabban fordultak elô, mint az egészségesekben (34). Az ki. A sejtfal hiánya miatt igen változatos (gömb, tojásdad, fo- utóbbiak 10-15%-a volt fertôzött mycoplasmával, amibôl arra nal, gyû rû) alakúak, és csillójuk, spórájuk sincs. A mikrobát következtettek, hogy a mycoplasmák jelentôsége másodlagos borító sejtmembrán igen esendô a környezet hatásaival szem- is lehet. A kitenyésztett mycoplasma törzsek 93,4%-a ebben ben, ezért ezek a baktériumok még az élettani sóoldatban és a vizsgálatban mycoplasma hominis volt. Szerzôk feltételezik, bouillonban is hamar elpusztulnak. A többi baktériummal és az hogy az egészséges egyénekben je len lé vô mycoplasmák kór- ureaplasmákkal ellentétben a mycoplasmák ellenállók tallium okozóvá válását valamely elôzetes fertôzés vagy egyéb hajla- acetáttal szemben, amely a táptalajba keverve igen jó szelektív mosító té nye zô is elôsegíti.
tenyésztésüket teszi lehetôvé (1).
KÓROKOZÓ, KÓRKIALAKULÁS A mycoplasmák és ureaplasmák
A mycoplasmák DNS-e pici, 0,58 és 1,35 megabázis (Mb) kö- a baktériumok mollicutes (mollis = lágy, cutis = bôr) osztályá- zötti. Génszerkezetük jellegzetessége egyes bázisszakaszok nak mycoplasmatales rendjébe, ezen belül a mycoplasmataceae (szek ven ciák) ismétlôdése (simple sequence repeats, SSR) a család mycoplasma, illetve ureaplasma nemzetségébe tartozl- genom (a DNS) akár egymástól távoli helyein is. Ezek a homo- nak. A mycoplasma nemzetség hozzávetôlegesen 100 faja lóg rekombináció alatt keletkezhettek, az adhezinek kódolják, közül 12-13 faj fordulhat elô emberben. A légúti fertôzéseket s fontos szerepük van a mycoplasmák törzsfejlôdésében és be- okozó mycoplasma pneumoniae kivételével a mycoplasma tegséget okozó képességében. Az ilyen gének RNS-t meg kö tô hominis, mycoplasma genitalium, mycoplasma fermentans, része (promotere) akár 100 nukleotiddal elôrébb is elhelyez- mycoplasma primatum, mycoplasma spermatophilum, my- kedhet a génmûködést elindító (start) kodonjától (2). coplasma penetrans legfontosabb élôhelyei a húgy-ivar szeri- A mycoplasma genitalium és ureaplasma urealyticum DNS-ének teljes bázissorrendje ismert. A korábban egységesnek tartott utóbbi fajon belül a 14 szerotípus (szerovariáns) géntérképezé-se alapján két fajt lehet elkülöníteni: az ureaplasma urealyticum Dr. Tisza Timea
(ureaplasma urealyticum biovar. 2) fajba a nagyobb DNS-û Laborigó Kft. 1221 Budapest, Bajáki F. u. 1-3.
(0,88-1,2 megabázispár /Mbp/) 10 szerovariáns, az ureaplas2- ma parvum (ureaplasma urealyticum biovar. 1) fajba a kisebb (0,75-0,76 Mbp) DNS-û 1., 3., 6., és 14. szerovariáns tartozik Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165 az újabb csoportosítás szerint. Az ureaplasma parvum erô sza- A hidrogénperoxid és szuperoxidgyökök a gazdasejtek sejthár- ko sabb kórokozó az ureaplasma urealyticum szerotípusaival tyáját károsítják. Sejtkultúrákban ugyan megfigyelték, hogy pl. összehasonlítva (3). Az eddig ismertek közül legkisebb a 3. a mycoplasma penetrans endonukleáza kromoszóma-rendel- szerovariáns nukleinsava, amely 751719 bázispárt tartalmaz. A lenességeket és sejtátalakítást is okozhat, de ezeknek a szer- G+C aránya mindössze 25,5%, amely alacsony arány jellemzô vezetben való kialakulása kérdéses (6). A mycoplasmáknak a Mollicutes osztályba tartozó mikrobákra (4).
ún. csúcsszervecskéi, fehérjetüskéi vannak, ezekkel tapadnak a gazdaszervezet sejtjeihez, ezért a légutak és a húgy-ivar- Az ureaplasma urealyticum energiaigényének 95%-át az urea rendszer hámfelszíni élôs kö dô iként tartjuk számon ôket. Ezek (hugyany, karbamid) hidrolízisével nyeri. Ebben a folyamat- a csúcsszervecskék adhezinfehérjék csoportjaiból épülnek ban a más baktériumok hasonló enziménél 30-180-szor hatéko- fel, s az ôket kódoló gének átrendezôdései eredményezik az nyabb ureáz enzime, egy ammónium transzporter (Amt) és egy egyes mycoplasma fajokon belüli antigénváltozatokat (2). Az Fo/F1-ATP-áz mûködik közre. Az ATP maradék 5%-a nem egyes fajokon belül a fô immunantigének más-más fehérjén szénhidrátlebontás, hanem feltehetôleg szubsztrát-foszforilálás lehetnek: az adhezin a mycoplasma pneumoniae-ban, az Mgp- révén keletkezik (4). A mycoplasma pneumoniae és mycoplasA adhezin mycoplasma genitaliumban, az MBA-lipoprotein az ma genitalium genomjával ellentétben az ureaplasma urealytij- ureaplasma urealyticumban, a Vsa-lipoprotein a mycoplasma cum örö kítô anyagából hiányoznak a purin- és pirimidinbázisok pulmonisban. Számuk és változataik igen eltérôek lehetnek az anyagcseréjéhez szükséges gének, pl. a dUTP-áz génje (4). egyes izolátumokban. Feltehetô, hogy ezeknek az antigéneknek Fontos, és a diagnosztikában elkülönítô biokémiai próbaként a változatai szabják meg, hogy az illetô baktérium a szervezet felhasználható tulajdonságuk, hogy a mycoplasma fermentans melyik szövetében képes megtelepedni (kolonizálni) (2). A glukóz bontására, mycoplasma hominis arginin bontásával am- mycoplasma genitalium Mg307- és a mycoplasma pneumoniae mónia termelésére képes (1). Anyagcseréjük rendkívül le egy sze- Mp405-lipoproteinjei bár összességükben 65%-ban azonosak, rû sö dött, ezért erôsen függnek a környezetükben felhasználható az elôbbi génjében az AGT-kodonok imétlôdése, az utóbbiban tápanyagoktól. Emiatt nagyon sok, eddig ismerten 28 transzpor- pedig a 16 nukleotidból álló poly-alanin-SSR-génen belüli is- táló fehérjéjük van. Közülük három Fe3+ és haemin transzporter. mét lô dô bázissorrendek, az átíródást fékezve (transzkripciós Az ureaplasmákban a vasra a NADH-oxidáz hiányában a légz- represszorként), más-más módon szabályozzák a gének ki fe- zésben van szükség, míg mycoplasmák esetében a vas a sejt- je zô dé sét. A környezeti hatások ellen – más baktériumokhoz membránban halmozódik fel (5). Az ureaplasmák 5 fehérjéje hasonlóan – a mycoplasmák is fázis- és szekvencia változtatá- tekinthetô betegítô képességûnek: az ureáz, az immunglobulin- saival alkalmazkodnak. Nagyfokú változásképességük továb- A (IgA) proteáz, a foszfolipáz-A és -C, az MBA valamint a bi oka egyes DNS-javító folyamatok hiánya, melynek követ- hidrogénperoxid termelésének enzimei. Az IgA-proteáz a felsô keztében eltérô bázisszakaszok között is gyakran alakulhat ki nemiszervek nyálkahártyáján az immunrendszert gyengíti. A át ren de zô dés (rekombináció). A mycoplasmák specifitás (S), foszfolipázok pedig feltehetôen a prosztaglandin termelésének metiláz (mycoplasma) és endonukleáz (R) meghatározó gén - megváltoztatásával koraszülést indíthatnak meg. Bár sem az csoportjai is rendkívül változékonyak. Az RMS-szekvenciák IgA-proteáz, sem a foszfolipázmolekulákat nem mutatták még géntermékei a gazdasejt DNS-ének lebontásában is részt ve- ki a baktériumból, génjeik jellegzetes bázissorrendjének jelen- hetnek (2). A mycoplasmák változékonyságát az is jól mutatja, léte a DNS-ben igen valószínûsíti termelôdésüket. Még csak hogy a mycoplasma genitalium és mycoplasma pneumoniae kb. 30 féle enzimtevékenységet ismertek fel az ureaplasma DNS-ében a hosszabb ismétlôdô szakaszok 6-17-szer gyakrab- urealyticum sejtjeiben, a továbbiakra a sajátos bázissorrendû ban fordulnak elô, mint pl. a bacillus subtilis genomjában (2).
gének összehasonlító elemzésével lehet következtetni. A hid ro-gén per oxid ter me lô dése felelôs a mycoplasmák vérsejtoldó (he- Számos megfigyelés utal arra, hogy ezen kórokozók az immun- mo li zá ló) képességéért, míg az ureaplasmáknál a vérsejtoldás rendszer és az antibiotikumok pusztító hatásától védve megma- radhatnak, sôt szaporodhatnak is egyes sejtekben (6). A myd-coplasma penetrans és mycoplasma genitalium a fent említett Az ureaplasmák genomja 613 fehérjét és 39 RNS-t kódoló gént csúcsszervecskékkel, a mycoplasma fermentans, mycoplasma tartalmaz (4). Az elôbbiek közül csak 324 azonos a mycoplasma hominis és további fajok pedig irányított, sejtreceptor-közvetí- hominis és mycoplasma genitalium hasonló génjeivel. Az utóba- tett módon, a clathrinnal bélelt endocytotikus vakuolumokban biak génjei csaknem azonosak, de a mycoplasma pneumoniae- jutnak a sejtek belsejébe, s a sejtet elpusztítják (6). A spermato - ben még több közbeiktatott gén is található. Az ureaplasma ureö- genezis sejtjeiben ellenben apoptózist válthatnak ki, amely alyticumnak 76 olyan fehérjét kódoló génje van, amely hiányzik hozzájárulhat a férfiak terméketlenségéhez (7). Az emberben a mycoplasmákból, és amelyek elsôsorban az ureahidrolízist és állatokban okozott betegségeik jellege arra utal, hogy az ál- kö ve tô ATP-szintézisben játszanak szerepet. Ezek teszik le he- taluk kiváltott károsodás nem a mycoplasma vagy ureaplasma tô vé, hogy az ureaplasmák egyaránt jól megélhetnek a húgy- sejtalkotórészek közvetlen károsító hatásának a következmé- ivarszervek alsó és felsô részében. Az ureaplasmákból hiány- nye, hanem immunmechanizmusokon alapszik (6). A sejtfal zanak a más egysejtûekben (prokaryotákban) megtalálható hiánya egyben a lipopoliszaccharidok hiányával is együtt jár, hôsokk-, chaperonin- és a sejtosztódást irányító fehérjék (4). ugyanakkor a sejthártyában sokféle formában elhelyezkedô Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165 Mycoplasma és ureaplasma fertôzések lipoproteinek mozaikszerû elhelyezkedése, fázis, illetve nagy- okoznak-e egyáltalán húgy csô gyul ladást, a húgy csô vá la dé ká- ságbeli változatai hozzájárulnak a gazdaszervezet immunoló- ban kimutatható mycoplasma fajok kóroki tényezôk-e. giai vé de ke zô folyamatainak kijátszásához (2). A krónikus fer-tô zé sek ben fontos szerep jut a nem specifikus immunmoduláns A mycoplasma hominis önmagában nem okoz húgy csô gyul la- hatásoknak is (6). Az utóbbi idôben a mycoplasmáknak és dást, sôt húgycsôgyulladásban nem szenvedô férfiakban gyak- ureaplasmáknak az interleukinek (IL) termelôdésében okoe- rabban mutatható ki, mint azoknál, akiknek húgycsôgyulladásuk zott változásait vizsgálták. A mycoplasma hominist vagy az ureaplasma urealyticumot hordozó férfiak ondómintáiban az IL8 emelkedett szintje, valamint a tumor nekrózis faktor A mycoplasma penetrans kórokozó szerepe nem valószínû, (TNF)-α, az IL6 és az interferon (IFN)-γ alacsony szintje in- mert a nemkankós húgycsôgyulladásban szenvedôk húgy csô vá- kább a baktériumok tünetmentes megtelepedésére, hordozá- la dé ká ból nem lehetett kimutatni (13). sára és nem gyulladásra utal (8). Az ureaplasma urealyticum antigénje fokozza patkányokban a tüdô-léghólyagcsák (alveo- Mycoplasma genitaliumot elsô ízben 13 heveny, nemkankós láris) makrofágjainak NO-, indukálható NO-szintetáz (iNOS) húgy csô gyul la dás ban szenvedô férfi közül kettônek a húgy csö- enzime és az TNF-β termelését, amelyek tovább emelkednek vé bôl mutattak ki (21). A további megfigyelések is a mycoplasu- IFN-γ hozzáadását követôen, de termelôdésük csökken sztero- ma genitaliumnak kóroki szerepére utaltak, az összefüggés a idok hatására (9). Hasonlóképpen, az ureaplasma urealyticum húgy csô gyul la dás és a mycoplasma genitalium fertôzés között fer tô zés serkenti a koraszülöttek tüdô-makrofágjainak és az mégsem volt annyira egyértelmû, mint a chlamydia trachomatis emberi folyamatos monocyta kultúrának a vascularis endothel fer tô zé sek nél. Ez részben annak tudható be, hogy a mycoplasé- növekedési faktor (VEGF) és 1-es típusú intercelluláris adhézi- ma genitaliumot sokkal késôbb ismerték meg, mint a chlamydia ós molekula (ICAM1) termelését, amelyek szteroidok hatására trachomatist, részben, mert a mycoplasma genitalium szerepét visszaszorulnak (10). Ezek hozzájárulnak a feltételezhetôen nehéz vizsgálni, meg fe le lô tenyésztéses és szerológiai módsze- az ureaplasma urealyticum hatására idô elôtt születettek kró- rek híján. A PCR-alapú eljárások fejlôdése azonban lehetôvé nikus tü dô be teg sé gé nek kialakulásához (9-10). A kórokozó tette a mycoplasma genitalium elô for du lá si gyakoriságának tao- képesség pontos meghatározásában további távlatokat nyit az nulmányozását a különbözô betegcsoportokban (22-23). Meg- a mostanában felismert tény, hogy az urogenitális rendszerben állapították, hogy a mycoplasma genitalium szignifikánsan az interleukinek termelésében az ureaplasma urealyticum ha- gyakrabban fordul elô a nemkankós húgycsôgyulladásban, mint tására mutatkozó egyes változások genetikai készség alapján egészségesekben (16, 22, 24-26): a mycoplasma genitalium következnek be. A mikrobával fertôzött várandósok hüvelyé- gyakorisága urethritises betegekben 8% (urológiai betegek) ben az IL1-receptor antagonista (IL1Ra) hüvelyi szintje közel és 29% (STD betegek), míg a tünetmentes személyekben 0% kétszeresére emelkedett a kórokozót nem hordozó egyéneké- (urológiai betegek) és 9% (STD-betegek). Ezek a vizsgálatok hez képest. Az IL1Ra génpolimorfizmusát tanulmányozva a mycoplasma genitalium kóroki szerepére utalnak, amely fügp- megállapították, hogy az IL1RN*2 allélt hordozó homozigóták getlen a chlamydia trachomatistól (22, 24, 27-28). Mi több, a 62%-a, az IL1RN*1/IL1RN*2 heterozigóták 47%-a, míg az mycoplasma genitalium és a chlamydia trachomatis okozta IL1RN*1 allél homozigóták 34%-a volt kórokozó hordozó. A húgy csô gyul la dás rendszerint egymástól függetlenül keletkezik mycoplasmák, ureaplasmák iránti eltérô fogékonyságot befoy- (22, 26-27, 29). A mycoplasma genitalium a férfiak nemkankós lyásoló további kockázati tényezôket is célszerû lenne megha- húgy csô gyal la dá sá nak 13-45%-áért lehet felelôs.
tározni, a hordozás megelôzésének céljából.
Kóroki kapcsolatra utalnak a húgycsôgyulladás mikroszkópos GYAKORISÁG, TERJEDÉS A mycoplasma hominis és az ureau
jeleit és a húgycsôben fellelhetô mikroorganizmusokat össze- plasma urealyticum az egészségesek nemi és húgyszerveiben hasonlító tanulmányok: a mycoplasma genitalium gyakorisága gyakran megtalálhatók: az ureaplasmát a nôk 50%-ában, a mya- és a húgy csô kenetben látható polimorfonukleáris leukociták coplasmát 20%-ában mutatták ki. Egészséges férfiaknál sokkal száma között olyan szoros az összefüggés, mint amilyen a go- ritkábban találhatók meg. Elôfordulásuk betegségekben nehe- norrhoeás húgy csô gyul la dás ban megfigyelhetô (25). Az idült és zen megítélhetô, leginkább bizonytalan kóroki szerepük miatt. a kiújuló húgycsôgyulladások 19-27%-ában fordult elô mycoú-plasma genitalium, ami megint kóroki kapcsolatra utal (30-31).
TÜNETEK ÉS KLINIKAI MEGNYILVÁNULÁS A mycoplasmák és
ureaplasmák emberben is sokféle betegséget okozhatnak, legh- A mycoplasma genitaliummal fertôzött betegeknél gyakrab-
alábbis sokféle betegségben mutathatók ki. Ezeket összefogla- ban fordul elô a kórelôzményben húgycsôgyulladás, mint a lóan az alábbiak szerint csoportosíthatjuk: más kóreredetûekben, ami arra utal, hogy a mycoplasma genik-talium urethritis kiújulásra (recidiválásra) hajlamos. A leg)- A FÉRFIAK HÚGYCSÔGYULLADÁSA A nemkankós húgycsôgyulladás
újabb kutatási eredmények szerint a tartósan fennálló és/vagy (non-gonorrhoeás urethritis) a leggyakoribb nemi úton ter je dô gyakran kiújuló mycoplasma genitalium okozta húgycsôhurut betegség férfiakban. A nemzetközi szakirodalom adatai meg le- tartós vagy ismételt fer tô zés és nem immunológiai folyama- he tô sen ellentmondók: vajon a különbözô mycoplasma fajok tok következménye. A mycoplasma genitaliumnak szerepet Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165 tulajdonítanak az idült „abakteriális” dülmirigygyulladásban Ezeket a vizsgálatokat mások (36-37) nem, de a késôbbi tanul- mányok (38-39) újra megerôsítették. Brunner (40) és Weidner (41) ondóból és dülmirigyváladékból mutattak ki ureaplasma Az ureaplasma urealyticum az egészséges férfiak 0-56%-ában urealyticumot nagy csíraszámban, egyidejûleg az ondóból fea- megtalálható (14-16), a húgycsôgyulladásban pedig 5,6-42%- hérvérsejteket, és a betegeket tetracyclinnel eredményesen ke- ban (17-18). A korábbi fetételezésekkel ellentétben máig nem zelték. Összegezve megállapítható, hogy az abakteriális – más tisztázott, hogy az ureaplasma urealyticumnak a húgy csô gyul- néven „ismeretlen eredetû” – dülmirigygyulladást az urean- la dás ban kóroki szerepe lenne. Ámbár, a legújabb bizonyíté- plasmák és minden bizonnyal a mycoplasmák is okozhatják. kok erre utalnak: férfiaknál a baktérium kísérletes húgycsôbe telepítését követôen tünetek jelentkeztek, az elsô sugár vizelet- MELLÉKHERE-GYULLADÁS (EPIDYDIMITIS) A nô-férfi kapcsolatban élô,
ben gennysejtek (polimorfonukleáris leukociták) jelentek meg, 35 évnél fiatalabbak epidydimitisét leggyakrabban a Neisserea nagy számban lehetett a mikroorganizmust kimutatni, és 6 na- gonorrhoeae vagy a chlamidia trachomatis okozza, míg az idô- pos minociklin kezelést követôen a tünetek fokozatosan meg- seb bek és a homoszexuális férfiakét általában a Gram-negatív szûn tek, majd az ureaplasma is eltûnt az elsô sugár vizeletbôl. pálcák (42-44). Ureaplasmát mellékhere-gyulladásban nagy Ezek, az önkénteseken végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy csíraszámban nem sikerült kimutatni, mintavételi anyagban az ureaplasma urealyticum a húgycsôbe kerülve okozhat gyuls- pedig egyáltalán nem, ami arra vall, hogy az ureaplasma nem ladást, de ezt tünetmentes kolonizáció követi (11, 19). Ez ma- gyarázhatja, hogy egészséges férfiak húgycsövébôl miért lehet olyan gyakran ureaplasmákat kimutatni.
FÉRFI MEDDÔSÉG A mycoplasmák férfi meddôséget részben gyul-
ladásos betegségek révén, részben közvetlenül az ivarsejtekre Egy másik elképzelés szerint az 1974-ben keletkezett ureaplask- kifejtett hatásukkal okoznak. Tünetmentes férfiak ondójában ma urealyticum megnevezés tulajdonképpen két fajt jelöl: az 8-40%-ban – gyakrabban, mint a húgycsôben – mutattak ki ureaplasma parvumot (biovar 1) és az ureaplasma urealyticu- mycoplasmát (45-48). A fertôzôdés már a születéskor is bekö- mot (biovar 2). Deguchi és munkatársai (20) egészségesek és vetkezhet (49-50), a serdülés koráig csökken, a nemi élet kez- betegek összehasonlító vizsgálatával azt találták, hogy az ureag- detével azonban emelkedik, a nemi kapcsolatok függvényében. plasma urealyticum (biovar 2) gyakorisága az urethritises férfi Egy giesseni munkacsoport vizsgálatai szerint 103CFU/ml alatt betegekben (15.8%) és a nem chlamydia és nem gonorrhoea klinikai megbetegedés tünetei ritkán észlelhetôk (51).
okozta húgy csô gyul la dá so sak nál (18.0%) számottevôen maga-sabb volt, mint azokban, akik nem szenvedtek húgy csô gyul la- Mycoplasmával fertôzöttek ondósejtjeinek mozgása jelentôsen dás ban (7,8%). Az ureaplasma parvum (biovar 1) gyakorisága gyengült, és sejthártyájuk is sérült (45). A spermiumok csökkent azonban nem. Ennek alapján szignifikáns összefüggést va ló- mû kö dé sét a tápanyagelszíváson túl mérgezô anyagok ter me- szí nû sí te nek az ureaplasma urealyticum (biovar 2) és a nem lô dé sé vel is összefüggésbe hozták: az ureaplasma urelayticum kankós húgy csô gyul la dás között, míg az ureaplasma parvum ammóniát, a mycoplasma hominis arginin derivátumokat termel (biovar 1) jelenlétét a férfi húgycsôben a baktérium betelepüm (52-53). A károsító hatások kialakulásában a fertôzéssel össze- füg gô immunológiai változások is lényegesek: az ondósejtek felszínének megváltoztatásával azok antigénekké alakulnak, és DÜLMIRIGYGYULLADÁS (PROSTATITIS) A National Institute of Diabei-
autoimmun folyamatokat indíthatnak el. Erre utal, hogy a fer tô- tes and Digestive and Kidney Diseases 1999-es ajánlására a zött ejakulátum szignifikánsan gyakrabban tartalmaz spermium- prostatitis szindromának nevezett tünetegyüttest négy csoporté- mal szemben ellenanyagokat (54). Ún. keresztimmunizáció ered- ra osztjuk: akut bakteriális, krónikus bakteriális, abakteriális ményeként a mycoplasmák sejtmembránjának glikoproteidjei – avagy kismedencei fájdalom szindróma – és tünetmentes dül- hasonulhatnak a gazdasejt sejthártya-antigénjeihez, és így a gaz- mirigygyulladás. Ezek közül a harmadik, az abakteriális dülmi- dasejt ellen is irányuló ellenanyagképzôdést indíthatnak el (55).
rigygyulladás elnevezése megtévesztô, ugyanis ezt a kórképet a baktériumok közé sorolt, de sejtfal nélküli mikroorganiz- HÜVELYGYULLADÁS (KOLPITIS, VAGINITIS) A nemi szervi mycon
musok, chlamydiák, mycoplasmák okozhatják. Az abakteriális plasmák a legfontosabb kóroki tényezôk a bacterialis vagit- jelzô tehát arra utal, hogy a szokásos mikrobiológiai tenyészté- nosist létrehozó, egymás hatását erôsítô vegyes flórában, de nem ismert, hogy mely mikroba az, ami elengedhetetlenül szükséges e kórállapot kialakulásához. A mycoplasma homiá- A mycoplasmák és az ureoplasma kóroki szerepérôl 1977-ben nis a bakteriális hüvelybántalomban szenvedôk 58-76%-ában Hofstetter és mtsai (35) közöltek adatokat: a mycoplasmákat és mutatható ki, várandósoknál is (56-58). Az ureaplasma ureaá- fôleg az ureaplasmát lényegesen gyakrabban mutatták ki uree- lyticum és a bacterialis vaginosis közötti összefüggés kevésa- thro-prostatitises betegeknél mint egészségeseknél. Mivel nem bé nyilvánvaló, jóllehet a betegek 62-92%-ának hüvelyvála- könnyû megállapítani, hogy a dülmirigy váladékából kimuta- dékából ki te nyészt he tô az ureaplasma urealyticum (56-58). tott kórokozó valóban a dülmirigybôl származik-e, a szerzôk Más mycoplasmafajták és a bacterialis vaginosis között nem célzott mintavételi anyagban azonosították a mycoplasmákat. Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165 Mycoplasma és ureaplasma fertôzések Hazánkban Fodor és munkatársai (59-60) a nôgyógyászati meg fer tôz heti. Fertôzésnek chorioamnionitis, koraszülés, veté- rendelésen résztvevôk 57,9%-ában, egészséges várandósok lés, halva szülés lehet a következménye (78-79). Yoon és mtsai 72%-ában, az urogenitális betegségben szenvedôk 62%-ában, (80) ép magzatburok melletti koraszülô betegek am ni on fo lya- míg a bôr-nemibeteg gondozók anyagában 68,7%-ban mutat- dé ká ban vizsgálták – többek között – az ureaplasma urealytin- tak ki ureaplasmát. Bihari (61) a 30 év alatti nôk 11%-ában cum jelenlétét polimeráz láncreakcióval. Megállapították, hogy mycoplasma hominist, 44,75%-ában ureaplasma urealyticum az ureaplasma urealyticummal fertôzötteknél a koraszülés és a szülés körüli (perinatalis) szövôdmények is gyakoribbak vol-tak. Újszülötteknél, különösen kis súlyúaknál az ureaplasma KISMEDENCEI GYULLADÁSOS BETEGSÉG (PID) Paavonen és mtsai (62-64)
urealyticum légúti fertôzést, tüdôgyulladást – hyalin membrán vizsgálatai szerint a mycoplasma. hominisnak és az ureaplasma betegséggel, disztresszel – válthat ki (81-82). urealyticumnak nincs kóroki szerepe a gennyes méh nyak gyul la-dá sok ban (mucopurulens cervicitisekben). A mycoplasma genio- HÚGYÚTI BETEGSÉGEK (VESEKÖVESSÉG, VESEMEDENCE-GYULLADÁS ÉS
taliumot a függelékgyulladással társult méhnyakgyulladások HÚGYÚTI FERTÔZÉSEK) A mycoplasmák szerepét húgyúti betegsé-
5%-ában mutatták ki, ami arra utal, hogy a mycoplasma genik- gek kiváltásában már az 1970-es évek közepén kezdték állatkí- talium méhnyaki fertôzésbôl – a méhnyálkahártyán keresztül sérletekben vizsgálni. Friedlander és mtsai. (83) ureaplasmákat – eljuthat a méhkürtökbe, és gyulladást okozhat (65, 69-70). oltottak be hím patkányok húgyhólyagjába, illetve veseme- Ezt az elképzelést támasztják alá azok a kísérletek, amelyek- dencéjébe, s ennek hatására magnézium ammónium foszfát ben kimutatták, hogy a mycoplasma genitalium a petevezeték (struvit) kövek keletkeztek. A kôképzôdést ureázgátlóval (int- hámsejttenyészet felszínéhez hozzátapad (66), valamint az a hibitorral) ki tudták védeni, amibôl arra következtettek, hogy megfigyelés, hogy a mycoplasma genitaliummal emberszabású a kövek kialakulásáért az ureaplasmának az ureát ammóniára, majmokon méhkürtgyulladás idéz he tô elô (67-68). bikarbonátra és karbonátra hasító ureáz mûködése felelôs. Az ammónia károsítja az ureothelium glikozaminoglikán rétegét, A CDC (Centers for Disease Control and Prevention) nemi az alkalikus pH pedig a vizeletben lévô ionok túltelítôdését úton ter je dô fertôzések kezelésére vonatkozó módszertani le- idézi elô. Kaya és munkatársai (84) az ureaplasma urealyticum vele a nôi felsô nemi szervek gyulladásos betegségeiben (enl- elô for du lá sa és a fertôzés következtében kialakuló kövesség dometritis, salpingitis, tuboovariális tályog, pelveoperitonitis) között szignifikáns összefüggést találtak.
az elsô helyen számon tartott N. gonorrhoeae és C. trachomatis mellett je len tô sé get tulajdonít olyan mikroorganizmusoknak A nemzetközi szakirodalomban nagyszámú, ellentmondásos is, melyek az egészségesek hüvelyflórájának részei lehetnek ered mé nyû közleményt olvashatunk. A mycoplasma hominis (anaerobok, Gardnerella vaginalis, Haemophylus influenzae, illetve az ureaplasma urealyticum hólyaghurutban, heveny ve- enterális Gram-negatív pálcák, Streptococcus agalactiae), és semedence-gyulladásban (pyelonephritisben) betöltött esetle- kóroki tényezônek véli a mycoplasma hominist és az ureaplasé- ges sze re pé rôl szóló irodalmi adatok meglehetôsen ellentmon- ma urealyticumot is. A nemzetközi szakirodalomban olvashad- dásosak (85-89), a kérdés eldöntésére további vizsgálatokat tó közlemények óvatos állásfoglalásaival szemben, miszerint ezeknek a kórokozóknak betegségokozó képessége kérdéses, a CDC igencsak gyakorlatias kezelési útmutatója komolyan szá- REITER-TÜNETEGYÜTTES, IZÜLETI GYULLADÁSOK Az ureaplasma urea -
lyticum és a mycoplasma hominis a nemi úton szerzett fertôzés utáni izületi gyulladásokban (sexually acquired reactive arthriu- LÁZAS VETÉLÉS, GYERMEKÁGYI LÁZ Számos hazai és külföldi szerzô
tis, SARA) vagy a Reiter-szindrómában betöltött szerepe nem felveti, illetve elismeri, hogy a mycoplasmák lázas vetélést és teljesen tisztázott. Ezeket a baktériumokat az ilyen betegségek- gyermekágyi lázat okozhatnak (72-74). Az ureaplasma urealyto- ben szen ve dôk nemi szerveiben ugyanolyan gyakran lehetett icum fer tô zés és a császármetszéseket követô méhnyálkahártya- kimutatni, mint a nemkankós húgycsôgyulladásos betegeknél gyulladások (endometritisek) közötti kapcsolatra ugyancsak (90). Keat és munkatársai (91) azt találták, hogy a HLA-B27- többen felhívták a figyelmet (75-76). Roberts és munkatársai pozitív férfiak, akiknek chlamydia- és gonorrhoea-negatív (77) bizonyították, hogy ennek a mikrobának ki emel ke dô en húgy csô gyul la dá sa volt, ugyanolyan gyakran betegedtek meg fontos szerepe van a császármetszés után fellépô seb fer tô zé sek- izületi gyulladásban (arthritisben) mint a chlamydia-pozitívok.
ben is. Patai és mtsai (74) saját esetük kapcsán felvetik, hogy indokolt lehet egy mycoplasmákkal szemben hatásos szerrel A fertôzés utáni izületi gyulladásokban (reaktív arthritisekben) kiegészíteni a császármetszésnél megelôzésre (profilaktikusan) közös antigének kiváltotta autoimmun folyamat állhat az idült izületi gyulladás hátterében. Horowitz és munkatársai (92) ure2-aplasma urealyticumot találtak Reiter-szindrómás, Taylor-Ro- SZÜLÉSKÖRÜLI SZÖVÔDMÉNYEK, ÚJSZÜLÖTTEK FERTÔZÉSE A helyben
binson és mtsai (93) pedig mycoplasma genitalium fer tô zést igap- megtelepedett ureaplasma urealyticum, illetve mycoplasma zoltak izületi gyulladásos betegekben. Erlacher és munkatársai hominis az állapotosság 16 hetében vett amnionfolyadékból (94) jelentôsen több reaktív izületi gyulladásos beteget tanul- kimutatható, s a magzatot a méhen belül, illetve szülés közben mányoztak: 14%-ban mycoplasma-, 28%-ban ureaplasma-poy- Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165 zitivitást észleltek és a betegek 44%-ának húgycsôváladékából 5% CO2-atmoszférában tartani. A Mycoplasmák táptalajainak kórokozót mutattak ki. Ennek alapján igazoltnak látják az ilyen pH-ja 7,0-7,8 közötti, az Ureaplasmáké pH6. A folyékony izületi gyulladások fertôzéses eredetét.
táptalajokban kizárólag a mikrobák anyagcseretermékei által létrehozott pH eltolódást követô színváltozás jelzi szaporodá- A mycoplasmáknak heveny izületi gyulladásokban (95), heveny sukat: amely Mycoplasmák esetében savanyúvá, Ureaplasmák hypogammaglobulinémiás sokizületi gyulladásokban (polyarm esetében lúgossá válik. Az egyes mycoplasma fajok elkülö- thritisben) (96-97) és akut, lázas mycoplasmafertôzést kö ve tô, nítése biokémiai próbákkal lehetséges: arginin hidrolízis, ke- elhúzódó lefolyású, krónikus izületi gyulladásokban is (98) sze- mé nyí tô bon tás, valamint cukrok bontását követô savképzés vizsgálata alapján (1). További tenyészetekben, agardilúciós módszerrel az antibakteriális szerekkel szembeni érzéketlen- KÓRISMÉZÉS A betegségek kórismézése a kórokozók kimuta-
ség is meghatározható. A vizsgálatok hosszadalmasak. A gyári tásán alapszik. A húgyivarszervi fertôzéseknél csak a kóroko- kitekre oltva, a leoltást követô 3. napon a mycoplasma hominis zók közvetlen kimutatása végezhetô, a szerológiai vizsgála- és ureaplasma urealyticum negatív eredményeit ki lehet adni, toknak – ellentétben a tüdô mycoplasma fertôzésekkel – nincs míg A7- és U9- táptalajokon történt tenyésztést követôen leg- korábban 5 nap múlva, bár jobb lenne a 7 napos megfigyelés. Mycoplasma genitalium legkorábban 5-7 nappal a leoltás után MINTAVÉTEL ÉS LEOLTÁS Vizelettenyésztésre a reggeli elsô vizelet
jelenik meg a szilárd táptalajokon, megfigyelése 14 napig lenne elsô sugara (first void urine) alkalmas, amelyet feldolgozásig ideális. Negatív tenyésztési eredmény szigorúan véve 14 nap hût ve kell tárolni. Érdemes az 1500 percenkénti fordulatszám- elteltével adható ki. A mycoplasma Duo (Biorad) gyári kész- mal 20 percig centrifugált vizelet üledékébôl is leoltani. Fér- letben a folyadék taptalaj egyben szállító közegként is hasz- fiak esetében húgycsôváladék, ondó vagy dülmirigymasszázs nálható, majd ennek hígítási sorát a kórokozók elszaporodását utáni ejakulátum alkalmas mintaként. Nôktôl a méhnyak- vagy követôen a kiszárított, szilárd differenciáló táptalajjal keverve, hüvelyváladékból, máskor szúrcsapolással (punkció) nyerhetô a mycoplasma hominis és ureaplasma urealyticum te lep kép zô minta. Ezeket natív állapotban, csôben, a szállító (transzport) egységének mértéke is megadható. Az eredmény 48 óra múl- táptalajban lévô tamponon, folyékony szállító táptalajba le- va kiadható. A SIR mycoplasma készlet (Biorad) a kezelésben oltva lehet a laboratóriumba továbbítani. Legmegfelelôbb a szóba jövô 8 legfontosabb antibiotikum (doxy-, mino-, tetracys- húgy-ivarrendszerbôl tamponnal vett mintákat a különleges ún. clin, josa-, erythro-, clinda-, pristinamycin és ofloxacin) iránti szállító (transzport) közegbe oltani és szállítani, mert az idetar- érzékenység és minimális gátló koncentráció (MIC) értékének tozó kórokozók szobahômérsékleten 1-2 órán belül, 4 °C-on 6 óra elteltével elpusztulnak. Mínusz 20 °C-on hónapokig élet-képesek maradnak, ily módon tárolhatók, például a szokásos ELISA-MÓDSZEREK A nagyszámú, esetleg szûrôvizsgálatokon
nyert minta feldolgozására, valamint az ureaplasmafajok illet- ve -szerotípusok megbízható elkülönítésére, az utóbbi idôben A TÁPTALAJOK A TSB (Transport System, Biotest) vagy SP4
ELISA-módszert fejlesztettek ki. Míg a korábbi szerotipizálási (Oxoid) transzport táptalajok kereskedelmi forgalomban kap- módszerekben – leggyakrabban a munka- és idôigényes közve- hatók. A tenyésztésre használt, fôleg folyékony táptalajok is tett (indirekt) immunfluoreszcencia során – használt po li klo ná- használhatók beküldésre, elsôsorban a speciális bouillon, amely lis ellenanyagokkal a klinikai mintákból származó törzsek azo- élesz tô kivonatot, glukózt, lósavót, fenolvörös jelzôt, valamint nosítása a keresztreakciók miatt kissé bizonytalan volt, addig a hozzákeveredett mikrobák elpusztítására tallium acetátot és az ureaplasma urealyticum szerotípusainak megfelelô mono klo- penicillint tartalmazó BEG, és az elôzôhöz hasonló, de az ureac- ná lis ellenanyagokkal a meghatározás pontosabb lett (99). A plasmák igényének meg fe le lô en ureumot tartalmazó U9-táptag- klinikai mintákban azonban több szerotípus együttesen is elô- laj. A beoltott transzport táptalajokat 35 °C-on, esetleg néhány for dul hat, amelyek szétválasztása elôzetes tenyésztéssel lehet- óráig szo ba hô mér sék le ten lehet tárolni az elszállítást meg elô zô- séges. Ilyenkor megtörténhet, hogy a tenyésztés alatt egy-egy en. A fenti táptalajokon kívül Mycoplasmák tenyésztésére és szerotípus túl nô he ti a többit (99). Kétes esetekben az im mun- különválasztására alkalmas még a bouillon alapú BEA-táptalaj. flu oresz cens módszerrel való összehasonlítás segíthet (100). A Ebben az élesztôkivonat mellett arginin található, amely bôl fenti módokon kiszûrhetôk azok az ureaplasma-szerotípusok, ammónia keletkezik, ez a fenolvörös színét lilára változtatja. amelyek nem tekinthetôk kórokozónak, ezért elpusztításuk fe- Mycoplasmák tenyésztésére általánosan használatos a szívino- fúziós agar (HIA), amely agarral szilárdított, indikátor nélküli BEG. A leoltástól számítva kb. 5 nap elteltével fehéres, tü kör- POLIMERÁZ LÁNCREAKCIÓ (PCR-VIZSGÁLAT) A szervezetben elôforduló
to jás sze rû, 250-600 µm átmérôjû, nagyítóval vagy telepmikro- Mycoplasmák, Ureaplasmák kimutatásának, azonosításának szkópban látható telepek fejlôdnek ki. Ureaplasmák kitenyész- kétségkívül legbiztosabb módja jelenleg a polimeráz láncreak- tése az A7 szilárd, TSB-alapú táptalajon valószínû, amelyen cióban (PCR) konszenzus-, illetve faj- vagy szerotípus fajlagos a telepek feketések, egy sûrûbb, sötétebb központi és egy át- primerekkel történhet. A mycoplasma hominis, mycoplasma tet szôbb széli rész bôl állnak. Az aerob tenyészeteket érdemes genitalium 16S-rRNS egyes jellegzetes bázissorrendjei (specifij- Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165 Mycoplasma és ureaplasma fertôzések kus szekvenciái) nem azonosak sem egymással, sem mycoplasv- többnyire érzékeny, azithromycinre azonban csak mérsékelten. ma pneumoniae-vel, sem más baktériumokkal, ezért a primerek Ezek az antibiotikumok a szervezet sejtjeiben a szérumszint- kötôhelyei lehetnek. A mycoplasma genitalium MgPaW1-gén- nél 10-100-szor magasabb töménységet érnek el, ezért a faló- je is alkalmas megfelelô primerek kötésére (101-103). A vi- sejtekbe felvett mikrobák elpusztításában is je len tôs szerepük zeletet-, méhnyak-, hüvely- öblítôfolyadék- vagy a tamponon van. A clindamycin és lincomycin a mycoplasma hominis és ér ke zô mintákat megfelelô pufferoldatban kell mosni, majd a mycoplasma fermentans kezelésére igen, ureaplasma urealytin- mikrobák feltárt DNS-ét centrifugálással töményíteni, kivonni, cum elpusztítására nem alkalmas. Az aminoglycosidok közül a végül a DNS sokszorosítását (amlifikálást) elvégezni. A kapott gentamycinre a mycoplasma hominis és az ureaplasma urealyti- terméket agarózgélben lehet láthatóvá tenni és azonosítani, cum mérsékelt érzékenységet mutat, a mycoplasma fermentans amely egyébként további molekuláris próbákra (pl. Southern viszont ellenálló. Chloramphenicolra mindhárom utóbb említett blot) is felhasználható, elsôsorban kutatási célokra (102). A ha- mikroba csak mérsékelten érzékeny. A 3. generációs quinolon gyományos PCR mellett terjed a valós idejû PCR használata is, származékok (ciprofloxacin, ofloxacin) általában jól használha- amely egyszerre többféle kórokozó párhuzamos kimutatására, tók a mycoplasma hominis és mycoplasma fermentans elpusztí- illetve ezek mennyiségének meghatározására is alkalmas (101). tására, ráadásul a falósejteken belül is hatnak, de az ureaplasma E módszer ígéretes, például a bacterialis vaginosis gyorsdiag- urealyticum csak mérsékelten érzékeny velük szemben (1). nosztikájában, ahol a kevert mikrobaflóra tagjai egy lépésben Ezekkel, sôt már a negyedik nemzedék spar flo xa cin nal szem- meghatározhatók (101). A PCR alkalmazása ma már rendsze- ben is ismertek rezisztens izolátumok. Az új negyedik generá- res a tünetmentes mycoplasma illetve ureaplasma fertôzések ciós quinolonok, mint levo-, gati-, spar-, trova-, grepa-, toxu-, felderítésében, illetve a megbetegedettek kezelése után a teljes moxifloxacin egyaránt gátolták a mycoplasma hominis és ureat- mikrobamentesség bizonyításában (102, 104). A PCR a fentiek plasma urealyticum szaporodását, habár az utóbbinál a minimáu- mellett alkalmas Mycoplasmák, Ureaplasmák anti bio ti kum re- lis gátló koncentráció (MIC) négyszerese volt a mycoplasma zisz ten ciát kódoló génjeinek a kimutatására is. Ezek közül a tet- hominis esetében mértnél. Alkalmazásuk elônye, hogy a faló- ra cyc lin re zisz ten ci át meghatározó gének (pl. tet/M, int-Tn) (3) sejteken belül is hatnak (110). Továbbá, a mycoplasma hominis kimutatásának van gyakorlati jelentôsége (105). Számos bio- érzékenynek bizonyult az oxa zo li di non csoportba tartozó li ne- technológiai cég a PCR alapmódszerét kisebb-nagyobb mér- zo lid dal szemben, amely el sô sor ban Gram-pozitív baktériumok tékben módosította, hogy a meghatározás olcsóbban, nagyobb fehérjeképzôdését gátolja, az ureaplasma urealyticum viszont számban, egyszerûbb körülmények között is kivitelezhetô érzéketlen vele szemben. Az oligoszaccharid típusú antibioti- legyen. A gyári egységcsomagok fészkes vagy félig fészkes kumok, everninomicin csoportjába tartozó, fehérjeszintézist PCR-t (106) is alkalmazhatnak. Ureaplasmák azonosítására, il- gátló evernimicin iránt a mycoplasma hominis erôsen, az ureaó- letve újabban a két faj elkülönítésére a ligáz láncreakció (LCR) plasma urealyticum csupán mérsékelten érzékeny. használatos a gyakorlatban (26). Ezzel a módszerrel is megha-tározható a tetracyclin és a halmozott antibiotikummal szembe- A tetracyclinek és macrolidek esetében a MIC-értékeket je len- ni érzéketlenség (107). Az emberek néhány százaléka mindkét tô sen befolyásolja a környezet vegyhatásának változása, ami ureaplasmafajt (3) vagy akár az Ureaplasmát és a mycoplasma a vizeletben vagy tejsavbaktériumok hiányában a hüvelyben genitaliumot (108) is hordozhatja egyszerre, amelyek együttes fordulhat elô. A mycoplasma hominis fertôzésnél jelentôsen, kimutatása a fenti módszerekkel biztos. A PCR igen alkalmas az ureaplasma urealyticum fertôzésnél kisebb mértékben, míg a méhen belül fer tô zô dött koraszülöttekben vagy szüléskor fer- legkevésbé az ureaplasma parvum fertôzésnél pusztul a Lactov- tô zô dött cse cse môk ben ezen kórokozók kimutatására, sôt az anyai mikrobákkal való azonosság bizonyítására is, a reakció-termékek bázissorrendjének meghatározásával (109).
GYAKORLATI MEGGONDOLÁSOK A gyakorlatban teljesen vakon
vagy a mikrobiológiai vizsgálatok eredményének megérkezése A KEZELÉS ÉS A MEGELÔZÉS LEHETÔSÉGEI Mikrobiológiai mód-
elôtt kezdik a kezelést. Az OBNI elôírásainak megfelelô keze- szerekkel bizonyított vagy a klinikai tünetek alapján feltétele- lési formákat az 1. táblázat mutatja zett mycoplasma és ureaplasma fertôzésekben a penicillin vagy más béta-laktám típusú antibiotikumok hatástalanok. Mindkét További megfontolást igényel, hogy egyidejûleg két-három baktériumcsoport tetracyclin származékokkal, elsôsorban doxy- – anti bio ti ku mok ra eltérôen érzékeny – mycoplasma és ureat-cyc lin nel volt kezelhetô a legjobban, amely egyúttal az esett- plasma faj is okozhat ugyanazon személyben fertôzést. Ezzel leg egy ide jû leg fertôzô chlamydia trachomatist is elpusztítot- különösen tetracyclinek adásakor számolhatunk. Azt is vegyük ta. Sajnos, az utóbbi években a nemi-húgyszervi fertôzéseket figyelembe, hogy ezek a kórokozók társulhatnak más mikrobák okozó Mycoplasmák és Ureaplasmák egyre nagyobb hányada (Gram-pozitív és -negatív gennykeltôk, anaerobok, sôt gombák vált és válik tetracyclin rezisztenssé. A mycoplasma hominis és vírusok) által okozott kórképekhez is, ezért kerüljük például macrolidekre érzéketlen, akárcsak a mycoplasma fermentans. A az antagonista szerek használatát. Ha ez nem lehetséges, lép csô- mycoplasma genitalium viszont különösen érzékeny a macrol- ze tes kezelés javasolt, kezdve a súlyosabb fer tô zést okozó mik- lid antibiotikumokra. Az ureaplasma urealyticum a mac ro li dek roba elpusztításával. Például: syphilis egyidejû fennállásakor, közé tartozó erythromycinre, clarithromycinre, josamycinre elô ször ezt kell gyógyítani penicillinkezeléssel, majd a további Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165 1. táblázat. A mycoplsama- és ureaplasma fertôzések kezelése az OBNI* elôírása szerint • Doxycyclin tabletta 2x100 mg 8 napig • Clindamycin kapszula 2x300 mg 7 napig Ha az egyik említett szer sem hat, s semmiképp • Azithromycin 1 g egyszeri adagban, vagy nincs lehetôség az antibiotikumérzékenység • Ofloxacin tabletta 2x200 mg 10 napig, vagy vizsgálatára, 1 g azithromycint adjunk, amely az • Erythromycin tabletta 4x500 mg 7 napig • Az egyszeri azithromycin adagolása helyett biztosabb a napi 500 mg 6 napig. • Erythromycin tabletta 4x500 mg 7 napig (doxycyclin, azithromycin nem adható) A clarithromycint nem ajánlják nemi szervi fer- • Oflaxacin tabletta 12 óránként 300 mg 7 napig (98%-os gyógyulási esély) • Ciprofloxacin az esetek felében hatástalan *OBNI (Országos Bôr-Nemikórtani Intézet) (111) mycoplasma, chlamydia vagy egyéb társfertôzéseket kezelni 3. Martinez MA, Ovalle A, Santa-Cruz A, Barrera B, Vidal R, Aguirre R. Occurence and antimicrobial susceptibility of ureaplasma parvum (urea- egyszeri 1 g azithromycin adaggal, vagy 4500 mg erythromy1- plasma urealyticum biovar 1) and ureaplasma urealyticum (ureaplasma cinnel 7 napig, vagy tetracyclinnel stb. (112). Egyéb súlyos, a urealyticum biovar 2) from patients with adverse pregnancy outcomes and nemi szerveken kívüli fertôzésekben, pl. újszülöttkori kevert normal pregnant women. Scand J Infect Dis 2001;33:604-610.
mycoplasma és ureaplasma fertôzésekben a doxycyclin és az 4. Glass JI, Lefkowitz EJ, Glass JS, Heiner CR, Chen EY, Cassell GH. erythromycin együttes kezelés célszerû.
The complete sequence of the mucosal pathogen ureaplasma urealyticum. A fenti nehézségek jól jelzik, hogy a kórokozók pontos fajmeg- 5. Glass JI. Ureaplasma urealyticum: an opportunity for combinatorial ge- nomics. Trends in Microbiol 2001;9:163.
határozása és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységük megállapítása lényeges a célzott kezelés végett. Még ilyenkor is 6. Uusküla A, Kohl P. Genital mycoplasmas, including mycoplasma geni-talium, as sexually transmitted agents. Int J STD AIDS 2002;13:79-85.
elô for dul hat sikertelenség, ugyanis a fent említett antibiotikumok – a quinolonok kivételével – a szövetekben elérhetô töménység- 7. Shang XJ, Huang YF, Xiong CL, Xu JP, Yin L, Wan CC. Ureaplasma urealyticum infection and apoptosis of spermatogenic cells. Asian J Androl ben nem pusztítják el a baktériumokat (nem baktericid hatásúak). 1999;1:127-129.
Például: a nem- kankós húgycsôgyulladások meg fe le lô kezelése 8. Pannekoek Y, Trum JW, Bleker OP, van der Veen F, Spanjaard L, Dan- után is a férfiak 28-64%-a maradt mycoplasma genitalium hordos- kert J. Cytokine concentration in seminal plasma from subfertile men are zó, és 21-42%-uk szenvedett továbbra is a tünetektôl (6).
not indicative of the presence of ureaplasma urealyticum or mycoplasma hominis in the lower genital tract. J Med Microbiol 2000;49:697-700.
Mycoplasma és Ureplasma fertôzések megelôzésében a válo- 9. Li YH, Yan ZQ, Jensen JS, Tullus K, Brauner A. Activation of nuclear gatás nélküli kapcsolatok (a promiszkuitás) kerülése és me- factor kappaB and induction of inducible nitric oxide synthetase by urea-plasma urealyticum in macrophages. Infect Immun 2000;68:7087-93.
chanikus védelem (kondom) a legjelentôsebb. A fertôzésnek gyakran kitett egyének (prostituáltak, homoszexuális férfiak) 10. Li YH, Brauner A, Jensen JS, Tullus K. Induction of human macro- phage vascular endothelial growth factor and intercellular adhesion mol- nemi betegségeik – köztük a mycoplasma és ureaplasma fer tô- ecule-1 by ureaplasma urealyticum and downregulation by steroids. Biol zé sek – továbbadásának megelôzésére ajánlották az azithromyt- cin vagy más antibiotikum idônkénti „megelôzô” szedését. Ez 11. Taylor-Robinson D, Furr PM. Update on genital mycoplasmas. Lancet veszélyes a kezelés mellékhatásai és a gyógyszerrel szembeni érzéketlen törzsek kialakulása miatt (112).
12. Holmes KK, Handsfield HH, Wang SP et al. Etiology of nongonococcal urethritis N Engl J Med 1975;292:1099-205.
A JÖVÔ ÚTJAI A diagnosztikában és klinikailag egészségesek
13. Degushi T, Gilroy CB, Taylor-Robinson D et al. Failure to detect my- szû ré sé ben várható a más mikrobákkal együttes kimutatásra al- coplasma fermentans, mycoplasma penetrans or mycoplasma pirum in ure-thra of patients with acute nongonococcal urethritis Eur J Clin Microbiol kalmas eljárások (DNS-chip, gene array technikák) kifejleszté- se. Az antibiotikumok iránti érzékenység megállapítása is gyor- 14. McCormack W, Lee YH, Zinner SH. Sexual experience and urethral sabb molekuláris módszerekkel, de ma még költségigényesebb.
colonization with genital mycoplasmas: a study in normal men. Ann Intern Med 1973;78:696-8.
IRODALOM
15. Hudson MMT, Talbot MD. Ureaplasma urealyticum Int J STD AIDS 1. Szabó N, Dósa E, Stipkovits L. Mycoplasmataceae. In: Czirók É. (szerk.): Klinikai és járványügyi bakteriológia. Kézikönyv. Melania Kft., 16. Gambini D, Decleva I, Lupica L et al. Mycoplasma genitalium in males with nongonococcal urethritis Sex Transm Dis 2000;27:226-9.
2. Rocha EPC, Blanchard A. Genomic repeats, genome plasticity and the 17. Gall H, Beckert H, Meier-Ewert H et al. Pathogen spectrum of urethritis dynamics of mycoplasma evolution. Nucl Acid Res 2002;30:2031-2042.
Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165 Mycoplasma és ureaplasma fertôzések 18. Mazuecos J, Aznar J, Rodriguez-Pichardo A et al. Anaerobic bacteria in 42. Harnisch JP et al. Aetiology of acute epidydimitis, Lancet 1977;1:819.
men with urethritis Eur Acad DermatolVenereol 1998;10:237-42.
43. Berger RE et al. Chlamydia trachomatis as a cause of acute „idio pa thic” 19. Taylor-Robinson D. The history of nongonococcal urethritis Sex epidydimitis N Engl J Med 1978;298:301.
44. Hawkins DA et al. Microbiological survey of acute epidydimitis Geni- 20. Deguchi T, Yoshida T, Miyazawa T, et al. Association of ureaplasma urealyticum (biovar 2) with nongonococcal urethritis. Sex Transm Dis 45. Corradi Gy, Molnár Gy, Pánovics J. A genitális mycoplasmák andro ló- gi ai jelentôsége Orv Hetil 1992;133:48:3085-88.
21. Tully JG, Taylor-Robinson D, Cole RM et al. A newly discovered my- coplasma in the human urogenital tract. Lancet 1981;I:1288-91.
46. Busolo F, Zanchetta R, Lanzone E et al. Microbial flora in semen of asymptomatic infertile men Andrologia 1984;16:269-275.
22. Jensen JS, Orsum R , Dohn B et al. Mycoplasma genitalium: a cause of male urethritis? Genitourin Med 1993;69:265-9.
47. Naessens A, Foulon E, Debrucker P et al. Recovery of microorganisms in semen and relationship to semen evaluation Fertil Steril 1986;45:101-105.
23. Palmer, Gilroy CB, Claydon EJ et al. Detection of mycoplasma geni- talium in the genitourinary tract of women by polymerase chain reaction 48. Taylor-Robinson D, McCormack WM. The genital mycoplasmas N Engl J med 1980;302:1003-1010 és 1063-1067.
24. Horner PJ, Gilroy CB, Thomas BJ et al. Assopciation of mycoplasma 49. Braun P, Lee Y-H, Klein JO et al. Birth weight and genital mycoplas- genitalium with acute nongonococcal urethritis. Lancet 1993;342:582-5.
mas in pregnancy New Engl J Med 1971;284:161-171.
25. Janier M, Lassau F, Casin I et al. Male urethritis with and without dis- 50. Foy HM, Kenny GE, Levinsohn EM et al. Acquisition of mycoplasma charge: a clinical and microbiological study. Sex Transm Dis 1995;32:244- and T-strains during infancy J Infect Dis 1970;121:579-587.
51. Weidner W, Schiefer HG, Krauss H. Role of chlamydia trachomatis 26. Totten PA, Schwartz MA, Sjöström KE et al. Association of myco- and mycoplasma in chronic prostatitis Urol Int 1988;43:167-73.
plasma genitalium with nongonococcal urethritis in heterosexual men. J 52. Bredt W. Pathogense der Mykoplasma Infektionen Med Welt, 27. Keane FEA, Thomas BJ, Gilroy CB et al. The association of chlamydia 53. Fowler JE, jr. Infections of the male reproductive tract and infertility: trachomatis and mycoplasma gentialium with non-gonococcal urethritis: aselected review J Androl 1980;3:121-131.
observation on heterosexual men and their female partners Int J STD AIDS 54. Corradi Gy, Nagy B. Sperm antibody production and semen parameters In: menchini-fabris, FF, Canale, D: II International Congress on therapy in 28. Björnelius E, Lidbrink P, Jensen JS. Mycoplasma genitalium in non- andrology, Monduzzi Editore 1991;37-40.
gonococcal urethritis – a study in Swedish male STD patients Int J STD 55. Soffer Y, Ron-El R, Gola A et al. Male genital mycoplasma and chla- mydia trachomatis culture: its relationship with accessory gland function, 29. Maeda S, Tamaki M, Nakano M et al. Detection of mycoplasma geni- sperm quality and autoimmunity. Fertil Steril 1990;53:331-336.
talium in patients with urethritis J urol 1998;159:405-7.
56. Hill GB. The microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 30. Hooton TM, Roberts MC, Roberts PL et al. Prevalence of mycoplas- ma genitalium determined by DNA probe in men with urethritis Lancet 57. Keane FEA, Thomas BJ, Renton A et al. An association between non- gonococcal urethritis and bacterial vaginosis and the implications for pa- tients and their sexual partners Genitourin Med 1997;73:373-7.
31. Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Hay PE. Occurrence of mycoplasma genitalium in different populations and its clinical significance Clin Infect 58. Keane FEA, Thomas BJ, Gilroy CB et al. The association of myco- plasma hominis, ureaplasma urealyticum and mycoplasma genitalium with bacterial vaginosis: observation on heterosexual women and their male 32. Melczer M, Vásárhelyi P. Arch Klin Exp Dermatol 1958;207:431.
partners Int J STD AIDS 2000;11:356-60.
33. Melczer M, Vásárhelyi P. Hautarzt 1959;10:202.
59. Fodor M, Bodnár L, Dolinay V. Ureaplasma urealyticum (T-my co plas- 34. Horváth A, Galgóczy J, Kovács E és mtsai. A mycoplasmák ve ne ro ló gi- mák) genitourinális elôfordulásával kapcsolatos vizsgálataink Bôr gyó gy és ai jelentôségérôl Orv Hetil 1971;112:31.
35. Hoffstetter A. Mykoplasmainfektionen des Urogenitaltraktes. Hautarzt 60. Fodor M. Difference in the virulence of ureaplasma urealyticum iso- lates. Acta Microbiol Acad Sci Hung 1980;27:161-169.
36. Meares EM jr. Bacterial prostatitis vs „prostatosis”: a clinical and bac- 61. Bihari Á. Szexuálisan közvetített (STD) betegségek (mycoplasma teriological study JAMA 1973;224:1372.
hominis, ureaplasma urealyticum és chlamydia trachomatis) szûrése fiatal nôk körében Orv Hetil 1997;138:13,799-803.
37. Vinje O et al. Laboratory findings in chronic prostatitis- with special reference to immunological and microbiological aspects Scand J Urol 62. Paavonen J, Miettinen A, Stevens CE et al. Mycoplasma hominis in the cervicitis and endometritis Sex Transm Dis 1983;10:276-80.
38. Mard P-A, Colleen S. Search for urogenital tract infections in patients 63. Paavonen J, Kiviat NK, Brunham RC et al. Prevalence and manifesta- with symptoms of prostatitis: Studies on aerobic and strictly anaerobic bac- tions of endometritis among women with cervicitis Am J Obstet Gynecol teria, mycoplasma, fungi, trichomonads and viruses Scand J Urol Nephrol 64. Paavonen J, Stamm WE: Lower genital tract infections in women In- 39. Mard P-A et al. Infection of the genital an urinary tracts with mycoplas- mas and ureaplasma, In: Genital Infections and Their Complications, D. Danielsson et al (eds) Stockholm, Amqvist and Wiksell 1975;chap X.
65. Uno M, Deguchi T, Komead H et al. Mycoplasma genitalium in the cervices of Japanese women Sex Transm Dis 1997;24:284-6. 40. Brunner M et al. Studies on the role of ureaplasma urealyticum and mycoplasma hominis in prostatitis 1983;147:807.
66. Collier AM, Carson JL, Hu P-C et al. Attachement of mycoplasma genitalium to the ciliated epithelium of human fallopian tubes In: Stanek G, 41. Weidner W et al. Ureaplasmal infections of the male urogenital tract, in Cassell Gh, Tully JG, Whitecomb RF eds: Recent Advances in Mycoplas- particular prostatitis and semen quality Urol Int 1985;4:5.
mology Stuttgart: Gustav Fischer Verlag 1990;730-2). Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165 67. Tully JG, Taylor-Robinson D, Rose DL et al. Urogenital challenge of 89. Pickering WJ, Birch DF. Bacteriologic and serologic findings in ex- primate species with mycoplasma genitalium and characteristics of infec- perimental pyelonephritis caused by ureaplasma urealyticum Infect Immun tion induced in chimpanzees J Infect Dis 1986;153:1046-54.
68. Taylor-Robinson D, Furr PM, Tully JG et al. Animal models of myco- 90. Taylor-Robinson D, McCormack WM. Mycoplasma in human genito- plasma genitalium urogenital infection Isr J Med Sci 1987;23:561-4.
urinary infections, in the mycoplasmas, JG Tully, FR Whitcomb (eds) New 69. Taylor-Robinson D. Mycoplasma genitalium – an up-date Int J STd 91. Keat AC et al. Role of Chalmydia trachomatis and HLAB27 in sexually 70. Irwin KL, Moorman AC, O Sullivan MJ et al. Influence of human im- acquired reactive arthritis Br Med J 1978;1:605.
munodeficiency virus infection on pelvic inflammatory disease Obstet Gy- 92. Horowitz S, Horowitz J, Taylor-Robinson D et al. Ureaplasma urealyti- cum in reiters syndroma J Rheumatol 1994;21:877-82.
71. CDC 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. 93. Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Horowitz S et al. Mycoplasma geni- talium in the joints of two patients with arthritis Eur Clin Microbiol Infect 72. Lamont RF, Taylor-Robinson D, Wigglesworth JS et al. The role of mycoplasmas, ureaplasmas and chlamydiae in the genital tract of wom- 94. Erlacher L, Wintersberger W, Menschik M et al. reactive arthritis: uro- en presenting in spontaneous early preterm labour. J Med Microbiol genital swab culture is the only useful diagnostic method for the detection of the arthritogenic infections in extra-articularly asymptomatic patients 73. Phillips LE, Faro S, Pokorny S et al. Postcesarean wound infection with undifferentiated oligoarthritis Br J Rheumatol 1995;34(9):838-42.
by mycoplasma hominis in patient with persistent postpartum fever Diagn Microbiol Infect Dis 1987;7:193-197.
95. Cassel Gh, Cole BC. Mycoplasma as agents of human disease New Engl J Med 1981;80-89.
74. Patai K, Füzi M, Kanjo A-H és mtsai. Genitális mycoplasmák által okozott súlyos fertôzés sectio caesareát követôen Orv Hetil 1998;139:641- 96. Lehmer RR, Andrews BS, Roberston JA. Clinical and biological characteristics of ureaplasma urealyticum induced polyarthritis in a pa-tient with common variable hypogammaglobulinaemia Ann Rheum Dis 75. Lavery JP, Marcell CC, Walker R. An association between ureaplas- ma urealyticum and endomyometritis after cesarean J.KY. Med Assoc. 97. Furr PM, Taylor-Robinson D, Webster ADB. Mycoplasma and urea- plasmas in patients with hypogammaglobulinaemia and their role in ar- 76. Andrews WW, Shah SR, Goldenberg RL et al. Association of post- thritis: microbiological observations over twenty years Ann Rheum Dis cesarean delivery endometritis with colonization of the chorioamnion by ureaplasma urealyticum Obstet Gynecol 1995;85:509-514.
98. Sequeira W, Jones E, Darryl MB. Mycoplasma pneumoniae infection with 77. Roberts S, Maccato M, Faro S et al. The microbiology of post-caesar- arthritis and a varicella-like eruption JAMA 1981;246:No.17,1936-1937.
ean wound morbidity Obstet Gynecol 1993;81:383-386.
99. Echahidi F, Muyldermans G, Lauwers S, Naessens A. Development of 78. Cassell GH, Davis RD, Waites KB et al. Isolation of mycoplasma an enzyme-linked immunosorbent assay for serotyping ureaplasma ure- hominis and ureaplasma urealyticum from amniotic fluid at 16-20 weeks alyticum strains using monoclonal antibodies. Clin Diagn Lab Immunol of gestation potential effect on outcome of pregnancy Sex Transm Dis 100. Echahidi F, van Geel K, Lauwers S, Naessens A. Comparison of two 79. Taylor-Robinson D, Munday PE. Mycoplasmal infection of the female methods for serotyping ureaplasma urealyticum clinical isolates. J Micro- genital tract and ist complications In: Hare MJ(ed) Genital tract infections in women Churchill Livingstone, Edinburgh 1988;228-247.
80. Yoon BH, Romero R, Lim JH et al. The clinical significance of de- 101. Zariffard MR, Saifuddin M, Sha BE, Spear GT. Detection of bacterial tecting ureaplasma urealyticum by the polymerase chain reaction in the vaginosis-related organisms by real-time PCR for Lactobacilli, Gardner- amniotic fluid of patients with preterm labour Am J Obstet Gynecol ella vaginalis and mycoplasma hominis. FEMS Immunol Med Microbiol 81. Gannon H. Ureaplasma urealyticum and its role in neonatal lung dis- 102. Mena L, Wang X, Mroczkovski TF, Martin DH. Mycoplasma geni- talium infections in asympmtomatic men and men with urethritis attend-ing a sexually trasnsmitted diseases clinic in New Orleans. Clin Infect Dis 82. Kotecha S, Hodge R, Schaber JA et al. Pulmonary ureaplasma urea- lyticum is associated with the development of acute lung inflammation and chronic lung disease in preterm infants Pediatrs Res 2004;55(1):61-8 Epub 103. Jensen JS, Borre MB, Dohn B. Detection of mycoplasma genitalium by PCR amplification of the 16S rRNA gene. J Clin Microbiol 2003;41:261- 83. Friedlander AM, Braude AI. Production of bladder stones by huma 104. Deguchi T, Yoshida T, Yokoi S et al. Longitudinal quantitative detec- tion by real-time PCR of mycoplasma genitalium in first-pass urine of men 84. Kaya S, Poyraz O, Gokce G et al. Role of genital mycoplasmata and with recurrent nongonococcal urethritis. J Clin Microbiol 2002;40:3854- other bacteria in urolithiasis Scand J Infect Dis 2003;35:315-7.
85. Thomsen AC. Occurrence of mycoplasma in urinary tracts of patients 105. Krieger JN, Riley DE: Prostatitis. what is the role of infection. Int J with pyelonephritis J Clin Microbiol 1978;8(1):84-8.
86. Thomsen AC. Mycoplasmas in human pyelonephritis: demonstration 106. Labbé A-C, Frost E, Deslandes S, Mendonca AP, Alves AC, Pépin J. of antibodies in serum and urine J Clin Microbiol 1978;8(2):197-202.
Mycoplasma genitalium is not associated with adverse outcomes of preg- 87. Birch DF, Fairley KF, Pavillard RE. Unconventional bacteria in urinary nancy in Guinea-Bissau. Sex Transm Inf 2002;78:289-291. tract disease: ureaplasma urealyticum Kidney Int. 1981;19(1):58-64.
107. Domingues D, Tavira LT, Duarte A, Sanca A, Prieto E, Exposito F. 88. Krieger Jn, Kenny GE. Evidence for pathogenicity of ureaplasma urea- Ureaplasma urealyticum biovar determination in women attending a fam- lyticum for the urinary tract derived from animal models Pediatr Infect Dis ily planning clinic in Guinea-bissau, using polymerase chain reaction of thre muntiple-banded antigen gene. J Clin Lab Anal 2002;16:71-75.
Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165 Mycoplasma és ureaplasma fertôzések 108. Yoshida T, Maeda S, Deguchi T, Ishiko H. Phylogeny-based rapid 112. Ballard RC, Fehler HG, Htun Y, Radebe F, Jensen JS, Taylor-Rob- identification of mycoplasmas and ureaplasmas urethritis patients. J Clin inson D. Coexistence of urethritis with genital ulcer disease in South Af- rica: influence on provision of syndromic management. Sex Transm Inf 109. Aaltone R, Jalava J, Laurikainen E, Karkhainen U, Alanene A. Cervi- cal ureaplasma urealyticum colonization: comparison of PCR and culture 113. Taraskina AE, Savicheva AM, Akopian TA, Soroka AE, Momynaliev for its detection and association with preterm birth. Scand J Infect Dis KT, Govorun VM. Drift of tetM determinant in urogeital microbiocenosis containing mycoplasmas during treatment with tetracycline antibiotic. Bull Exp Biol Med 2002;134:60-63.
110. Kenny GE, Cartwright FD. Susceptibilities of mycoplasma hominis, mycoplasma pneumoniae, and ureaplasma urealyticum to GAR-936, dal- 114. Manimtim WM, Hasday JD, Hester L, Fairchild, Lovchik JC, Viscardi fopristin, dirithromycin, evernimicin, gatifloxacin, linezolid, moxifloxacin, RM. Ureaplasma urealyticum modulates endotoxin-induced cytokine re- quinupristin-dalfopristin, and telithromycin compared to their suscepti- lease by human monocytes derived from preterm and term newborns and bilities to reference macrolides, tetracyclines, and quinolones. Antimicob adults. Infect Immun 2001;69:3906-3915.
115. Barton PT, Gerber S, Skupski DW, Witkin SS. Interleukin-1 receptor 111. Országos Bôr- és Nemikórtani Intézet STD Centrum munkatársai. antagonist gene polymorphism, vaginal interleukin-1 receptor antagonist Módszertani ajánlás a szexuális úton terjedô infekciók kivizsgálására és concentrations, and vaginal ureaplasma urealyticum colonization in preg- kezelésére. Egészségügyi Közlöny 2002;52:1509-1518.
nant women. Infect Immun 2003;71:271-274.
Nôgyógyászati Onkológia 2006; 11:155–165

Source: http://nokfolyoirat.hu/files/385.pdf

informapsiche.org

dal mondo e dall'Italia Bollettino non periodico del FRIULI V.G.- 25 giugno 1997 Fotocopiato e distribuito in proprio - Utsam di Palmanova - Via Marconi, 21 - tel. 0432-672249 Mio figlio soffre di disturbi di pa- I familiari possono difendere la qualità della cura e la vita deicongiunti; per farlo devono impegnarsi nell'associazione e non soloversare la

carehere.com

CareHere Pharmacy Generic Medications List Medication/Strength/Form July 2012 update Acyclovir 400mg tab Albuterol HFA Inhaler Alendronate Sodium 70 mg tab (generic for Fosamax) Allopurinol 100mg tab Allopurinol 300mg tab Amiloride HCl/HCTZ 5/50 tab Amitriptyline HCl 10 mg tab Amitriptyline HCl 25 mg tab Amitriptyline HCl 50 mg tab Amitriptyline HCl 75 mg tab Amlodipine Besylat

Copyright © 2010-2014 Online pdf catalog