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“ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNOSTICO Y EL MANEJO RACIONAL DE LAS
DISKALEMIAS”
GRUPO DE TRABAJO FISIOLOGIA CLINICA RENAL


INTRODUCCION
El potasio es el principal catión del líquido intracelular (LIC, 150 mEq/L),
constituyendo 98% del potasio corporal total (PCT), Su concentración plasmática varía entre 3,5 – 5 mEq/L. A diferencia del sodio, puede variar su concentración en LIC y extracelular (LEC) sin variar el PCT, pero las modificaciones de este son capaces de alterar las concentraciones en el LIC y LEC. El mantenimiento de la homeostasis del potasio depende del equilibrio entre LIC y LEC y aquel entre Los factores que regulan el movimiento trans-celular de potasio: dieta, estado ácido-base, destrucción celular, ejercicio intenso, cambios de osmolaridad, insulina, aldosterona, y receptores beta adrenérgicos. En condiciones normales la excreción fraccional de potasio es de 10 a 15%. El potasio plasmático se filtra a nivel glomerular, reabsorbiéndose en túbulo proximal (67%) y asa de Henle (20%). A nivel distal se secreta (o reabsorbe) Permiten la secreción: Na+/K+ATPasa, el gradiente electroquímico creado por la reabsorción de sodio, la permeabilidad apical al potasio y el potasio intracelular, regulados por la aldosterona. Otros factores son la presencia de aniones en la luz tubular como el cloruro o el bicarbonato y el estado acido base. En la práctica clínica cotidiana el nefrólogo o el internista se encuentran con frecuencia ante la presencia de alguna alteración en los niveles plasmáticos de potasio. Tanto la hiperkalemia como la hipokalemia pueden constituirse en emergencias médicas que amenazan seriamente la vida. El correcto diagnóstico y la aplicación oportuna de estrategias de tratamiento contribuyen a prevenir la ocurrencia de complicaciones mayores derivadas de Las presentes recomendaciones pretenden, a la vez de reflejar el estado de conocimiento actual en la materia, constituirse en una herramienta guía aplicable en los más diversos ámbitos de desempeño de la actividad médica. HIPERKALEMIA: DIAGNOSTICO
Cuando: Si hiperkalemia no crítica o bien una vez tratada la emergencia  Medicación (AINEs, IECAs, ARAs, Inhibidores de calcineurina,  Buscar síntomas de hiper K+ (debilidad muscular, parálisis fláccida,  ionograma, urea, creatinina, osmolalidad en plasma y orina, gasometría, glucemia, y orina completa. (muestra aislada y orina de Potasio en muestra aislada: puede inducir a errores de Cuantificación de eliminación urinaria de K+ en 24 hs: su interpretación depende de la dieta y el balance de K+ corporal. Valor esperado en hiperkalemia >40 mmol/l. Índice K+/creat.en muestra aislada de orina. Es una medida más fiable de la tasa de excreción de K+, en comparación con el K+ en muestra aislada. De preferencia en muestra matutina debido a las variaciones diurnas de la excreción. Valor esperado en hiperkalemia > 15 mmol/mmol o >150 mmol/g GTTK: índice semicuantitativo de la secreción de K+ que refleja la actividad mineralocorticoide en el nefrón distal. Su fórmula para calcularlo es: U: Concentración urinaria, P: Concentración plasmática, Osmol: VALOR ESPERADO en hiperkalemia que es > 7. Si bien debe calcularse utilizando la osmolalidad “medida”, los resultados usando la osmolalidad “calculada”, pueden ser comparables en la medida que se asuma la ausencia de otros solutos osmóticamente activos en la orina U/P osmolal (Relación osmolalidad urinaria/osmolalidad plasmática > 1 (indicativa de presencia de efecto de Excreción fraccionada de Potasio (FEK+): Refleja la cantidad excretada de potasio en relación a la cantidad filtrada. Formula de FEK+ = (U/P K/U/P Creatinina) x 100 Valores normales en situación de TFG normal son del 10-20 % Utilidad: Es útil para evaluar la hiperkalemia en el contexto de ERC, ya que se ajusta a la tasa de filtrado glomerular (TFG). A medida que disminuye la TFG se produce un aumento de la fracción excretada de potasio, de modo exponencial que permite mantener una balance adecuado del potasio, hasta TFG de 15-20 Permite revelar la disminución de la secreción relativa a la TFG mientras que la excreción absoluta puede ser la misma que la de un paciente normokalémico con Enfoque diagnostico:
Confirmada la alteración de la excreción renal de potasio es conveniente utilizar las herramientas diagnosticas según función renal. IMPORTANTE: Aquellos con TFG ≤ 20 ml/min o que cursen una IRA
oligoanúrica no requerirán mas estudios. En pacientes con TFG reducida, flujo urinario <800 ml/día y/o Na urinario <25 meq/l, se puede intentar lograr dichos objetivos con diuréticos (furosemida 20 mg IV o 40 mg VO) o expansión con solución fisiológica 0,9% (15 ml/kg), según estado de hidratación. En estos casos debemos calcular si la FEK+ es acorde a la TFG. Si FEK+ es adecuada buscar causas de aumento de aportes y/o redistribución. La FEK+ puede ser inadecuada incluye los casos IRA oligoanúrica, IRC con TFG ≤ 20 ml/min y algunas causas de FEK+ menor a la esperable para TFG En pacientes con función renal normal se debe calcular el GTTK; en aquellos con valor > 7 se deben investigar causas de disminución del volumen En aquellos con GTTK < 6 se confirma la disminución de la secreción distal de potasio y al igual que los que tienen alteración de la funcion renal y EFK menor a la esperable, debe realizarse la prueba de la fludrocortisona (0.1-0.3 mg ev u oral ) o hidrocortisona (100 mg ev bolo), con posterior reevaluación (a las 4) del los Los que alcancen los valores esperados pertenecen al grupo de pacientes con baja bioactividad de la aldosterona y los que no al de los resistentes a la aldosterona. Se completaran estudios con dosaje de renina y aldosterona en HIPERKALEMIA TRATAMIENTO
1. Estabilizantes de la membrana miocárdica: 2. Fármacos que promueven el ingreso al espacio intracelular: son transitorias y no eliminan el potasio del organismo. Son las que actúan con mayor 3. Fármacos que favorecen la eliminación del potasio: comienzo de acción más tardío, tienden a mantener los niveles de potasio en un rango adecuado, no son útiles para estabilizar una situación de urgencia. 4. Diálisis: ya sea hemodiálisis o diálisis peritoneal, se instauran ante el fracaso de las medidas antes descriptas. Algoritmo terapéutico
1. Suspender alimentos y fármacos que aumente la kalemia luego si 2. K+ > 6 mEq/L y/o alteraciones del ECG (ausencia de onda P, QRS
Previa a la administración de glucosa e insulina, y/o salbutamol, se administrará:  ADULTOS: 10-30 mL i.v.(lento) Inicio de acción en
1-2 minutos. Requiere monitoreo ECG continuo durante su infusión. Puede repetirse la dosis a los 5 minutos y, si esta segunda dosis es ineficaz, posiblemente esta medida ya no será útil (sus efectos se mantienen 1 hora), y nos deberemos plantear la posibilidad de implantar un marcapaso provisional. Administrar con cuidado en pacientes  NIÑOS: Gluconato de calcio 0.5ml/Kg EV lento con
electrocardiografico en 5 a 10 min. Separado del  ADULTOS: 50-150 mEq vía IV en 5 minutos. Inicio
de acción: 15-30 min. La duración de su efecto es de 1-2 horas. Util en pacientes con hipercalemia secundaria a acidosis (pH < 7,20 o HCO - mmol/L). Contraindicado si hay hipernatremia y/ o una insuficiencia cardiaca, y resulta muchas veces ineficaz si hay insuficiencia renal crónica.  NIÑOS: 1 a 2 mEq/kg en 15 a 30 min.
Se practicarán ionogramas y ECG de control cada 2 horas. Cuando esté normalizado el ECG y/ o la potasemia sea < 6 mEq/L, se pasará a administrar resinas, debido a que el gluconato cálcico no modifica el K+ sérico, y la administración de bicarbonato (igual que la glucosa e insulina, o el salbutamol), si bien disminuye la concentración de K+, no disminuyen el potasio corporal. Eliminación de potasio
Poliestireno sulfonato cálcico ADULTOS: Oral. 15-60 g cada 6-8 hs, disueltos en
5%, 1-3 veces/día, a retener por 6 hs, después NIÑOS: 1g/Kg con 3-4 ml de glucosa al 10% en enema a
retener 15 min o VO 0.5-1 g/kg VO en glucosado Nota… Las resinas cálcicas (Poliestireno gluconato de calcio - RIC- CALCIO),
administradas por VO extraen, por cada gramo de resina, 0,7 mEq de K+ y añaden 3. Hemodiálisis, sobre todo indicada cuando hay insuficiencia renal severa. La hemodiálisis extrae unos 25 - 30 mEq por hora, corrige la acidosis pero tiene el inconveniente de que se tarda un cierto tiempo en poder empezarla. La diálisis K+ superior a 6 mEq/L y ECG normal
ADULTOS: La dosis utilizada es de 10 UI de insulina corriente en 500 ml de dextrosa al 5 % o en 250 ml al 10% a pasar en forma endovenosa en 30 minutos. La acción se inicia a los 15 a 30 minutos con una duración de acción de 2-3 horas NIÑOS: Glucosa al 10 % 0.5-1 g/kg Insulina 0.1-0.2 U/kg ADULTOS: 0,5 mg (1 ampolla), disuelta en 50 mL de suero fisiológico IV. a pasar en 10-15 minutos. También puede administrarse 0.5 – 1 mg en nebulización. Está contraindicado en pacientes con cardiopatía isquémica o arritmia supraventricular severa. La acción se inicia a los 15-30 min. Se prepara en 2.0 a 2.5 ml de solución salina isotónica al 0.9% y se Los dos procedimientos pueden disminuir el K+ en 1-1,5 mEq/L en unos 30-60 minutos, manteniéndose sus efectos hasta unas 4-6 horas. 3. Estas medidas no extraen K+ del organismo y si se necesita un balance negativo se deben aplicar los procedimientos del apartado siguiente. K+ inferior a 6 mEq/L y ECG normal
1. Resinas de intercambio catiónico. (VER ARRIBA) 2. Diuréticos:
Se utiliza la Furosemida, oral o endovenosa ADULTOS: 20-200 mg según función renal, comienzo de acción a la
NIÑOS: Niños 1-1,5 mg/kg IV
3. Disminución de la ingesta de potasio, con una dieta pobre en fruta y verdura TRATAMIENTO de HIPOKALEMIA
Objetivo: normalizar el potasio sérico.
1. Definir escenario de actuación. Hipopotasemia grave= URGENCIA
2. Considerar la coexistencia de hipomagnesemia
La reposición de K+ debe efectuarse preferentemente en soluciones salinas, (las glucosadas aumentan la producción endógena de insulina, y ésta puede facilitar la entrada de potasio en las células, impidiendo la normalización de las concentraciones plasmáticas. El tratamiento urgente consiste en la administración intravenosa de KCl, con control de las concentraciones plasmáticas de potasio Indicación de reposición EV = URGENCIA
Presencia de síntomas o cambios en el ECG Insuficiencia cardíaca congestiva, historia de arritmias cardíacas, ¿A qué concentración?
¿A qué ritmo de infusión?
Adultos: No > 20 meq/h (hasta 40 meq/h excepcionalmente!!!!!) Hipokalemia crónica o leve-moderada = VIA ORAL
Asegurar adecuada ingesta de potasio en la dieta. Suplementos de K+ en forma de tabletas o en jarabe. Distinguir
Hipokalemia con alcalosis metabólica = KCl Hipokalemia con acidosis metabólica = Sales orgánicas de potasio NOTA: En hipokalemia crónica, por cada disminución de 1 mEq/l en el potasio sérico, las reservas de potasio habrán disminuido entre 200 y 400 mEq, Potasemias inferiores a 2 meq/l indican un déficit del contenido corporal de potasio
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Source: http://san.org.ar/new/docs/est_diag_manejo_racional_diskalemias.pdf