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Untitled

Revisiones
J. García Campayo2 M. Tomás Flórez3J. M. Gómez Arguelles4 Hospital Universitario Miguel Servet y Centro de Salud María Auxiliadora Antecedentes. La elevada prevalencia y enorme impacto
fi bromialgia. Pero, además, para cada subgrupo existen una clínico y social de la fi bromialgia, junto a la complejidad de serie de recomendaciones específi cas de tipo farmacológico, su tratamiento, exigen consensos de actuación que sirvan de psicológico y de modifi cación del entorno, que permitirán un guía a los profesionales de la salud. Aunque existían algunos abordaje personalizado del paciente con fi bromialgia en de- documentos similares en nuestro idioma, la mayoría habían pendencia de sus características clínicas individuales (dolor, sido realizados desde la perspectiva de una única disciplina.
depresión, niveles de catastrofi zación, etc). Palabras clave:
Objetivo. Desarrollar un consenso sobre el tratamiento
Consenso, fi bromialgia, clasifi cación Giesecke de la fi bromialgia realizado por representantes selecciona- Actas Esp Psiquiatr 2010;38(2):108-120 dos y avalados por las principales sociedades médicas que intervienen en su tratamiento (reumatología, neurología, psiquiatría, rehabilitación y medicina de familia), así como Interdisciplinary Consensus Document for the
representantes de las asociaciones de pacientes. Por otra parte, se enfatizó la comprensión de la enfermedad no como treatment of fi bromyalgia
un trastorno homogéneo, sino como la suma de diferentes subtipos clínicos, con características sintomáticas específi cas Backgrounds. The elevated prevalence and enormous
y necesidades terapéuticas distintas. Este abordaje represen- clinical and social impact of fi bromyalgia, together with taba una necesidad percibida por los clínicos y una novedad the complexity of its treatment, require action consensu- ses that guide health care professionals. Although there are some similar documents in our language, most have Método. Se revisaron las diferentes clasifi caciones clí-
been made from the perspective of a single discipline. nicas que se han propuesto en fi bromialgia, así como la evidencia científi ca de los tratamientos utilizados en esta Objective. To develop a consensus on the treatment
enfermedad. Para la selección de la clasifi cación empleada of fi bromyalgia made by selected representatives and y para la realización de las recomendaciones terapéutica, se supported by the principal medical associations that in- emplearon algunas de las técnicas habituales para realizar tervene in its treatment (rheumatology, neurology, psy- los consensos (grupo nominal y brainstorming). chiatry, rehabilitation and family medicine) and repre-sentatives of the associations of patients. On the other Conclusion. La clasifi cación de Giesecke de la fi bromialgia
hand, understanding the disease not as a homogenous di- en 3 subgrupos parece ser la que cuenta con mayor evidencia sorders but also as the sum of different clinical subtypes, científi ca y la más útil para el clínico. La guía ofrece una serie having specifi c symptomatic characteristics and different de recomendaciones generales para todos los pacientes con therapeutic needs is stressed. This approach represented a need perceived by the clinicians and a novelty regarding previous consensuses. Methods. The different clinical classifi cations pro-
posed in fi bromyalgia and the scientifi c evidence of the treatments used in this disease were reviewed. For the Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia selection of the classifi cation used and performance of gia con el fi n de conseguir un consenso que unifi que cri- the therapeutic recommendations, some of the usual te- terios, partiendo de conceptos y prioridades diferentes. Se chniques to obtain the consensus (nominal group and ha pretendido superar la mera recopilación bibliográfi ca de los documentos y guías ya existentes, y alcanzar un posi-cionamiento estratégico consensuado y basado en la mejor Conclusion. The classifi cation of Giesecke of fi brom-
información científi ca disponible.
yalgia into 3 subgroups seems to have the greatest scien-tifi c evidence and the most useful for the clinician. The Para lograr este objetivo en primer lugar fue preciso ele- guide offers a series of general recommendations for all gir, entre las posibles clasifi caciones existentes de subgrupos the patients with fi bromyalgia. However, in addition, for de fi bromialgia, aquella que mejor se adaptase a la práctica each subgroup, there are a series of specifi c pharmacolo- clínica. Para ello se reunió la información publicada sobre gical and psychological-type recommendations and tho- la enfermedad en su conjunto y los diversos estudios sobre se of modifi cation of the environment, which will make subgrupos de fi bromialgia, eligiendo por consenso como la it possible to have a personalized approach to the patient clasifi cación más acorde con la realidad práctica de la con- with fi bromyalgia in accordance with their individual cli- sulta, tanto de atención primaria como de atención especia- nical characteristics (pain, catastrophizing levels, etc.).
lizada, la clasifi cación de Giesecke6. Dado que no se dispone en la actualidad ni de guías terapéuticas ni de documentos Key words:
de consenso que ayuden a enfocar al paciente con fi bro- Consensus, fi bromyalgia, Giesecke classifi cation mialgia según el subgrupo al que pertenezca en función de sus características específi cas, el propósito último de este trabajo ha sido obtener un consenso multidisciplinario so- JUSTIFICACIÓN DEL DOCUMENTO Y OBJETIVOS
bre cómo individualizar el tratamiento de pacientes en estos subgrupos seleccionados.
La fi bromialgia constituye un problema sanitario por su elevada prevalencia, la importante afectación de la calidad de vida de los pacientes, los numerosos especialistas impli- CONCEPTO, DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
cados en su diagnóstico y tratamiento, las limitaciones en el conocimiento de su etiología, la inexistencia de un trata- La fi bromialgia es una alteración crónica que se carac- miento estándar y la multitud de tratamientos propuestos teriza por la existencia en un individuo de un historial de dolor diseminado y presencia de dolor a la presión y palpa-ción en localizaciones anatómicas defi nidas8,9. La naturaleza Existen numerosas guías y documentos de consenso en y existencia de esta entidad se identifi có en 1904 y se ha España, casi todos elaborados desde el punto de vista de una ido revisando desde entonces. La Organización Mundial de la especialidad u orientados a la fi bromialgia entendida como Salud (OMS) incorporó la fi bromialgia en su décima revisión una entidad uniforme1-5. Sin embargo, este enfoque de la de la clasifi cación internacional de enfermedades de 1991, enfermedad como una entidad uniforme es controvertido, asignando a la fi bromialgia el número M79.0 y clasifi cándola como demuestra la insistente publicación de diferentes pro- puestas sobre clasifi caciones y reorganización en subgrupos de los pacientes con fi bromialgia6-8. En 1990 se publicó, bajo la dirección del American Co- llege of Rheumatologist (ACR), un gran ensayo clínico mul- Una aproximación más realista al tratamiento de estos ticéntrico que estableció los criterios diagnósticos de fi bro- pacientes, que fuera útil para los clínicos, debería enfocarlo mialgia que se utilizan habitualmente en la actualidad. Se desde el punto de vista de las distintas especialidades invo- atribuyó a dicha defi nición una sensibilidad del 88,4 % y una lucradas en su diagnóstico diferencial y tratamiento, y a su especifi cidad del 81 % frente al juicio de expertos9. vez tener en cuenta las posibles tipologías que presentan los pacientes y que permiten diferenciarlos entre sí. Además, La historia natural de la fi bromialgia se ha seguido y esta aproximación debería estar basada en información con- monitorizado de manera prospectiva durante años en dis- trastada y de estudios científi cos de calidad y concluyentes. tintos estudios, en los que los pacientes expresaban, de ma- Por desgracia, no siempre hay disponible información de nera protocolizada y periódica, la intensidad de su dolor, el estas características, por lo que en numerosas ocasiones se estado funcional y los síntomas afectivos. En general, los debe recurrir al juicio de expertos para suplir este défi cit de hallazgos indican que, una vez que la enfermedad se esta- blece, los pacientes continúan sintomáticos y no mejoran durante largos períodos de tiempo. Además, la alteración Para la elaboración de este documento se ha reunido a funcional empeora lentamente10-13. En otros estudios de representantes de las especialidades médicas implicadas en seguimiento se encontró que todos los pacientes conti- el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la fi bromial- nuaban con fi bromialgia 15 años más tarde. El 66 % de los Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia pacientes indicaba que tenía algún tipo de mejoría, pero otro 59 % manifestaba que persistía una astenia notable, Tabla 1 Clasifi cación de subgrupos de
el 55 % consideraba que continuaba con un dolor o infl a- fi bromialgia de Giesecke
mación entre moderado e intenso, y el 48 % presentaba trastornos del sueño14,15. Valores moderados de depresión y ansiedadValores moderados de catastrofi smo y control del La fi bromialgia es un problema frecuente en la práctica clínica; su prevalencia difi ere según la población estudiada y Valores elevados en depresión y ansiedad oscila entre el 0,7 y el 20 %. En España, se sitúa entre el 2,1 Valores más elevados de catastrofi smo y más bajos de y el 5,7 % de la población general adulta y ocupa el 10-20 % de las consultas reumatológicas y el 5-8 % de las de aten- ción primaria, con lo que es la causa más frecuente de dolor Niveles normales de depresión y ansiedad osteomuscular generalizado y crónico16,17.
Muy bajos niveles de catastrofi smo y el más elevado Elevada hiperalgesia y sensibilidad al dolor DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Clasifi cación de Müller et al.7
Los criterios de la ACR han tenido la importante función de dotar a la fi bromialgia de una identidad nosológica propia, Se basa en signos clínicos y síntomas asociados. Divide a y han permitido el desarrollo de una investigación fi able y cre- los pacientes con fi bromialgia en 4 subtipos: ciente, reconociendo la fi bromialgia como una entidad legítima y concreta dentro del ámbito de la medicina. Sin embargo, di- a) fi bromialgia con extrema sensibilidad al dolor sin aso- chos criterios fueron elaborados con el fi n de desarrollar una investigación que permitiera el uso de una metodología orto- b) fi bromialgia y depresión relacionada con el dolor co- doxa y estandarizada, pero presentan limitaciones importantes en su utilidad clínica. Así, por ejemplo, la ACR, basándose en la c) depresión con síndrome fi bromiálgico concomitante, recopilación de una extensa experiencia clínica, diagnóstica y d) fi bromialgia debida a somatización.
terapéutica de más de 20.000 pacientes con fi bromialgia, me-diante un consenso colectivo de sus paneles de expertos, afi r- Se trata de una clasifi cación descriptiva, propuesta en mó que, para propósitos clínicos, es importante incluir en el función de la experiencia clínica del autor, pero no obteni- diagnóstico del paciente, además del dolor musculoesquelético, da mediante análisis estadísticos. Por otra parte, el último otras variables como la disfunción psicológica, que también son grupo es discutible porque la somatización es un concep- partes intrínsecas de esta enfermedad10. A partir de aquí se han to cuestionado actualmente en psiquiatría y posiblemente venido proponiendo una serie de procesos, adaptaciones de la desaparecerá en futuras clasifi caciones. Ambas cosas cons- defi nición y divisiones o agrupamientos clínicos estratégicos tituyen una importante limitación para la elección de esta Clasifi cación de Giesecke et al.6
Clasifi cación de Thieme et al.18
Está basada en variables obtenidas de 3 dominios di- Utilizando el cuestionario West Haven-Yale Multidi- ferentes: a) ánimo: mide la depresión mediante la Center mensional Pain Inventory (MPI) identifi ca 3 subgrupos: for Epidemiologic Studies Depression Scale y la ansiedad rasgo evaluada mediante el State-Trait Personality Inven-tory; b) aspectos cognitivos: evalúa el catastrofi smo y el a) disfuncionales. Son pacientes que perciben como eleva- control del dolor mediante las subescalas del mismo nom- da su sensibilidad ante el dolor, describen que el dolor bre del Coping Strategies Questionnaire, y c) variables bio- interfi ere mucho en sus vidas y reportan un elevado ma- lógicas: incluye hiperalgesia/sensibilidad al dolor, valorada lestar psicológico y escasa actividad debido al dolor; mediante el dolorímetro y la presión dolorosa aplicada de b) pacientes estresados en el aspecto interpersonal. Con- forma aleatoria a niveles supraumbral. Con estas variables sideran que las personas signifi cativas en sus vidas (pa- reja, padres, hijos, cuidadores en general) no les apoyan demasiado en sus problemas con el dolor. Además pre- Esta clasifi cación se adapta bien a la realidad clínica, al sentan trastornos psiquiátricos asociados, y incluir no sólo aspectos psicológicos como otras clasifi cacio- c) pacientes que realizan un afrontamiento adaptativo. In- nes, sino también biológicos y cognitivos. Además se ha de- dividuos que sienten que reciben un buen apoyo social, sarrollado utilizando modelos estadísticos adecuados como el y que describen relativamente bajos niveles de dolor y Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia Tabla 2 Panel de expertos
Sociedad
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria Fundación afectados de Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica Coordinador: Agustín Gómez de la Cámara
Aunque esta clasifi cación se ha empleado, además de en bromialgia, proponiendo a todas las posibles disciplinas con fi bromialgia, en otras enfermedades que cursan con dolor19, implicación en el manejo de estos pacientes, a través de sus su principal limitación es que basa la identifi cación de los respectivas sociedades científi cas, que nombraran sus exper- grupos en aspectos exclusivamente psicológicos sin incluir tos para formar parte del grupo de consenso. Algunas de es- tas sociedades declinaron participar. En la tabla 2 se recogen las sociedades científi cas y colegios profesionales fi nalmente implicados en la elaboración del documento, así como los Clasifi cación de Hasset et al.19
profesionales que han participado en el mismo. Está basada en el estilo del balance afectivo (affect balance style) utilizando el cuestionario Positive and Ne- Elaboración de las recomendaciones
gative Affect Schedule (PANAS). Estos autores consideran, basándose en valores normativos de la población, que un En la primera reunión celebrada con el panel, se es- afecto positivo (AP) en el PANAS implica una puntuación tableció un grupo coordinador y se acordó realizar el superior a 35 y un afecto negativo (AN) elevado consiste consenso siguiendo el método Delphi modifi cado según en obtener una puntuación superior a 18,1. De esta forma RAND-UCLA20. La comunicación con los panelistas en las sucesivas rondas se efectuó mediante correo electróni-co. El grupo coordinador, basándose en la clasifi cación de Giesecke6, elaboró una lista inicial de ítems con indi- caciones terapéuticas para realizar la primera ronda Del- c) reactivos: elevado AP/elevado AN, y phi. La idoneidad de esta lista fue evaluada por todos los d) depresivos: bajo AP/elevado AN.
miembros del panel, que a su vez podían añadir nuevas indicaciones en caso de que lo consideraran pertinente. De nuevo, que la clasifi cación se limite al uso de un úni- En la segunda ronda, tras reelaborar los ítems en fun- co cuestionario psicológico supone una importante limita- ción de los resultados de la primera, se añadió también la valoración de la adecuación de cada propuesta. Cada ítem podía ser puntuado con una escala ordinal de 1 a Tras analizar las propuestas de clasifi cación existentes, se 9 puntos, siendo 1 muy inapropiada y 9 muy apropiada. decidió que a efectos prácticos, para la elaboración de este . En la tercera y última ronda, cada ítem fue reevaluado consenso, se tendría en cuenta la clasifi cación de Giesecke.
de nuevo. Tras la tercera se observó que la disparidad de las puntuaciones no permitía el uso de los procedimien-tos de consenso de RAND-UCLA por lo que se adoptó un METODOLOGÍA
sistema de ponderación tradicional en el método Delphi21. Cada ítem o aportación se pondera, es decir, recibe una Panel de expertos
puntuación por cada participante, y se prioriza. Se crea una jerarquía de interés consensuada lo que implica que El grupo de trabajo se constituyó con representantes de algunos ítems puedan desaparecer. En este caso los ítems las diversas especialidades que atienden a pacientes con fi - del tercil inferior se eliminaron, con lo que se llegó a la Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE
Tabla 3 Niveles de calidad de la evidencia
TERAPÉUTICO DE LOS PACIENTES CON
FIBROMIALGIA

Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con Los objetivos del tratamiento en la fi bromialgia son ali- viar el dolor, mantener o restablecer el equilibrio emocional, Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de mejorar la calidad del sueño, la capacidad física, la astenia y ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con los problemas asociados. Teniendo en cuenta este objetivo se establecieron una serie de recomendaciones que son comu- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos nes a todos los pacientes con fi bromialgia, y otras que son Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de específi cas para el tratamiento de los pacientes en función cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o del subgrupo de Giesecke al que pertenecen.
de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal Estudios de cohortes o de casos y controles bien Recomendaciones generales para todos los
realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal grupos de pacientes
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo signifi cativo de que la relación no sea causal Para poder clasifi car adecuadamente a los pacientes y manejarlos de la mejor forma posible es conveniente evaluar Estudios no analíticos, como informes de casos y series no sólo las variables físicas acostumbradas, sino también determinados aspectos psicológicos que son claves para la evolución de la enfermedad. Una anamnesis dirigida y un algoritmo diagnóstico apropiado servirán para poder situar al paciente dentro del correspondiente subgrupo propuesto y proceder a su manejo terapéutico (tabla 5).
Tabla 4 Fuerza de la recomendación
Como en otras enfermedades crónicas, la información y educación son claves para el tratamiento de los pacientes, Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasifi cado como 1++ y directamente aplicable independientemente del subgrupo al que pertenezcan.
a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científi ca compuesto por estudios clasifi cados Los pacientes expresan como una de sus prioridades como 1+ y con gran consistencia entre ellos la necesidad de ser informados sobre la causa de la en- Un volumen de evidencia científi ca compuesta por fermedad y las estrategias más adecuadas para reducir los estudios clasifi cados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran síntomas y mejorar la función23. Además, las enfermedades gran consistencia entre ellos; o evidencia científi ca crónicas, por su naturaleza, requieren que el paciente asu- extrapolada desde estudios clasifi cados como 1++ o 1+ ma alguna responsabilidad en su cuidado24. Un paciente Un volumen de evidencia científi ca compuesta por bien informado sobre su enfermedad, su pronóstico y su estudios clasifi cados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran tratamiento, está mejor preparado para enfrentarse a ella gran consistencia entre ellos; o evidencia científi ca y minimizar sus consecuencias. Una correcta información extrapolada desde estudios clasifi cados como 2++ también puede facilitar el cumplimiento del tratamiento. Evidencia científi ca de nivel 3 o 4; o evidencia científi ca Aunque algunos profesionales han sugerido que el diag- extrapolada desde estudios clasifi cados como 2+ nóstico de fi bromialgia podría tener efectos negativos, una Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y revisión sistemática demostró que hay evidencia de calidad moderada-buena de que reduce la presión asistencial por parte de estos pacientes25.
Hay pocos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que aceptación o rechazo defi nitivo de cada enunciado y se analicen de forma aislada la efi cacia de la información/edu- procedió a la redacción de las recomendaciones. cación en fi bromialgia. Burchkhard et al.26 observaron una mejoría signifi cativa en la autoefi cacia y calidad de vida, Las recomendaciones fi nales se avalaron según su grado y Oliver et al.27 una disminución del catastrofi smo. En un de evidencia para formular la fuerza de la recomendación ensayo clínico realizado por Bosch et al.28 en un centro de siguiendo los criterios del manual metodológico de la ini- salud de Barcelona, uno de los grupos, que recibió 4 sesiones ciativa GuiaSalud del Consejo Interterritorial de Salud del educativas, mejoró de manera signifi cativa su percepción de Ministerio de Sanidad y Política Social22 (tablas 3 y 4).
calidad de vida respecto al grupo control. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia Tabla 5 Recomendaciones generales para todos los grupos
Recomendación
Grado de recomendación
Calidad de la evidencia
En pacientes con fi bromialgia se deben evaluar los niveles de depresión y de catastrofi smo porque estos datos tienen implicaciones terapéuticas Es aconsejable realizar intervenciones educativas bien diseñadas ya que pueden mejorar algunos parámetros de resultado (autoefi cacia, disminución del catastrofi smo, calidad de vida, etc.) Los programas de ejercicios son uno de los tratamientos básicos. El ejercicio aeróbico (caminar, bicicleta) es el que ha demostrado mayor evidencia científi ca de efi cacia. Puede mejorar la sensación global de bienestar, la función física y, probablemente, el dolor y la hiperalgesia Una información adecuada sobre el diagnóstico, pronóstico y las alternativas terapéuticas debe ser el primer paso en el abordaje de todo paciente con fi bromialgia No se recomienda el uso de terapias experimentales o alternativas de En la mayor parte de los ensayos clínicos la información/ en carga (caminar, danza, etc.) y en descarga (bicicleta, educación se asocia con programas de ejercicios o forma parte de tratamientos multidisciplinarios. La combinación b) Ejercicios de fortalecimiento muscular. Pretenden me- de educación y ejercicios se ha mostrado particularmente jorar la fuerza, resistencia y potencia muscular realizan- do contracciones musculares contra determinadas re-sistencias como bandas elásticas, pesas o el propio peso La mayoría de las guías de práctica clínica destacan que informar correctamente debe ser el primer paso en todo c) Ejercicios de estiramiento o fl exibilidad. Su objetivo es paciente con fi bromialgia. Una guía alemana publicada en mejorar la fl exibilidad muscular y de los tejidos blandos.
200830 (de carácter multiprofesional y en la que también participaron asociaciones de pacientes) destaca que, a pesar Se han publicado varias revisiones sistemáticas que ana- de que el nivel de evidencia basado en ECA es limitado, in- lizan la efi cacia de los programas de ejercicios, bien de forma formar a los pacientes sobre el diagnóstico y las posibilidades aislada31-33, combinados con otras formas de intervención34,35 terapéuticas debe tener el grado máximo de recomendación o en el contexto de una revisión del conjunto de interven- porque: a) desde la perspectiva del paciente el diagnóstico ciones no farmacológicas36,37. Todas concluyen que hay evi- de fi bromialgia a menudo sirve para acabar con un largo dencia moderada-fuerte de que el ejercicio mejora algunos periodo de incertidumbre y desinformación y una frustrante parámetros de resultado. Probablemente la revisión de más odisea a través del sistema sanitario; la información sobre alta calidad metodológica es la publicada por la Colabo- el diagnóstico se considera desde hace mucho tiempo un ración Cochrane, cuya última actualización se publicó en derecho esencial de los pacientes; b) desde la perspectiva del 200731. Incluye 34 ECA y concluye, con un nivel de evidencia médico existe la obligación ética de informar a los pacientes oro (véase www.cochranemsk.org), que el ejercicio aeróbi- sobre el diagnóstico y las posibilidades terapéuticas.
co, de forma aislada y practicado a los niveles de intensidad recomendada, tiene efectos positivos sobre la sensación glo- Hay un acuerdo prácticamente unánime en que los pro- bal de bienestar, la función física y, probablemente, el dolor gramas de ejercicios físicos deben ser uno de los tratamien- y la hiperalgesia. Para obtener los benefi cios señalados el tos básicos en todos los pacientes.
ejercicio debe prolongarse al menos 12 semanas. Varios ECA sugieren que los ejercicios de fortalecimiento pueden pro- Se deben valorar fundamentalmente 3 opciones: ducir también mejoras signifi cativas, pero se precisan más estudios. Hay pocos datos sobre la utilidad de los ejercicios a) Ejercicios aeróbicos. Utilizan grandes grupos musculares involucrándolos en movimientos repetidos, con aumen-to de la frecuencia cardíaca pero sin superar el umbral Habitualmente los pacientes con fi bromialgia toleran anaeróbico (hasta 70-85 % de la frecuencia cardíaca mal los ejercicios. Jones et al.32 analizaron 46 ensayos clí- máxima para la edad). Entre ellos se incluyen ejercicios nicos y concluyen que la intensidad inicial debe ser inferior Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia a la recomendada para la población general ya que, si no, Haüser et al.46, en un metaanálisis de alta calidad metodoló- el número de abandonos es muy alto. Posteriormente debe gica, concluyen que hay una gran evidencia sobre la efi cacia irse incrementando hasta llegar a un nivel de intensidad de los antidepresivos en la reducción del dolor, la fatiga, la moderado. La adherencia a medio y largo plazo es otro de depresión y las alteraciones del sueño. Los antidepresivos tri- los grandes problemas y se han apuntado varias estrategias cíclicos son los que presentan un mayor efecto en la reduc- ción del dolor. Las dosis utilizadas en los estudios (entre 12,5 y 50 mg de amitriptilina al día) eran mucho menores que las No se dispone de sufi cientes datos objetivos para reco- empleadas para tratar la depresión, lo que sugiere un efecto mendar terapias experimentales o alternativas en la fi bro- analgésico independiente del efecto antidepresivo. Otro me- mialgia en ninguno de los subgrupos de pacientes.
taanálisis publicado en 200847 concluye que la amitriptilina a dosis de 25-50 mg/día reduce el dolor y la depresión y, A pesar de que existen multitud de terapias alterna- además, mejora el sueño y la calidad de vida. Un metaaná- tivas, no existe evidencia de que ninguna de ellas presen- lisis específi co sobre la efi cacia de la amitriptilina en la fi - te efi cacia en el tratamiento de la FM. Destacamos por bromialgia48 también concluye que, en dosis de 25 mg/24 h, ejemplo una de las terapias físicas como la estimulación se mostró superior al placebo en los resultados sobre dolor, magnética transcraneal (EMT). La EMT es una técnica no fatiga, sueño y la impresión global de médico y paciente.
invasiva y con mínimos efectos secundarios (principal-mente cefalea) que ha demostrado efi cacia, aunque li- La pregabalina ha sido la primera medicación aprobada mitada, en la depresión. En el tratamiento de la fi bro- por la Food and Drug Administration (FDA) para el trata- mialgia se ha realizado un estudio piloto controlado, con miento de la fi bromialgia. Una revisión Cochrane49 afi rma una muestra muy reducida, que confi rma cierta efi cacia que es efi caz en esta enfermedad. Un metaanálisis reciente50 en algunos dominios de la enfermedad40. Aunque se está localizó 5 ECA que comparaban pregabalina con placebo. utilizando ampliamente en la práctica clínica, en este mo- Los autores concluyeron que existe una fuerte evidencia de mento debe considerarse una técnica experimental con efi cacia en la reducción del dolor y en la mejoría del sueño y la calidad de vida. Se observó además una reducción en la ansiedad y la fatiga pero la magnitud del efecto era peque-ña. No se observaron diferencias en la depresión. Un ECA51 Recomendaciones para el tratamiento del grupo 1
de 6 meses de duración (The FREEDOM Trial) analizó, en 1.051 de Giesecke
pacientes que inicialmente respondieron a pregabalina, si la duración del efecto se mantenía en el tiempo. Al fi nal del Según Giesecke et al.6 este subgrupo podría representar estudio el 68 % de los tratados con pregabalina compara- el paciente «típico» con fi bromialgia, especialmente a los que dos con el 39 % de los tratados con placebo mantuvieron la son atendidos en el ámbito de atención primaria. El rasgo respuesta terapéutica en relación a la mejora del dolor, las diferencial es que muestran un incremento sólo moderado alteraciones del sueño, la fatiga y el nivel funcional.
de la sensibilidad dolorosa a la presión, muy inferior a la ob-servada en los grupos 2 y 3, aunque la intensidad subjetiva Los antidepresivos de primera generación (antidepresivos del dolor (medida con una escala analógica visual) es similar tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO]) son en los 3 grupos. Este subgrupo es el más numeroso e incluye tan efi caces como los inhibidores selectivos de la recaptación aproximadamente al 50 % de las pacientes que reúnen cri- de serotonina (ISRS) en el tratamiento de la depresión mayor, terios clínicos de fi bromialgia. Se caracteriza por una hipe- pero se toleran peor, tienen más efectos adversos, mayores ralgesia baja, puntuaciones intermedias en los cuestionarios tasas de abandono y mayor peligro en caso de intoxicación52. específi cos de depresión y ansiedad, y un nivel moderado de La amitriptilina en dosis antidepresivas puede ser más efi caz catastrofi smo y de la capacidad de afrontamiento del dolor. que los ISRS en casos de depresión grave que requieran in-greso, pero no en la depresión que se puede tratar de forma Aunque el paracetamol y los antiinfl amatorios no es- ambulatoria, y su tolerancia es signifi cativamente peor46. Las teroideos (AINE) están entre los fármacos más prescritos en principales guías de práctica clínica incluyen a los ISRS en- fi bromialgia41, estos fármacos en los ECA no han demostrado tre los fármacos de primera elección en el tratamiento de ser superiores al placebo42. Con los datos actuales no puede la depresión53. Un metaanálisis reciente54 localizó 13 ECA recomendarse su uso en pacientes con fi bromialgia, salvo que analizan la efi cacia de los ISRS en la fi bromialgia. Todos en el caso de que el paciente presente asociada otra enfer- mostraron resultados positivos excepto 2 estudios con citalo- medad en la que estos fármacos sí hayan demostrado ser pram y uno con paroxetina. Otros 3 ECA también mostraron efi caces, como artrosis o dolor de partes blandas43.
resultados positivos con los inhibidores duales de la recapta-ción de serotonina y noradrenalina (IRSN) (duloxetina y mil- Varios metaanálisis44-48 que analizan la efi cacia de los nacipram). La magnitud del efecto, cuando se comparó con antidepresivos en la fi bromialgia, algunos muy recientes, el placebo, en la reducción del dolor, fue pequeña en ambos apoyan la utilidad del antidepresivo tricíclico amitriptilina. grupos (–0,39 para los ISRS y –0,36 para los IRSN), muy in- Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia Tabla 6 Recomendaciones generales para el grupo 1
Recomendación
Grado de recomendación
Calidad de la evidencia
No se recomienda el uso de paracetamol y AINE para el tratamiento de la fi bromialgia, salvo en el caso de que existan enfermedades asociadas que justifi quen su uso.
La depresión asociada a la fi bromialgia puede tratarse con ISRS o con duales La amitriptilina en dosis bajas (25-50 mg) puede mejorar el dolor, la fatiga, La pregabalina es superior al placebo en la reducción del dolor, la mejora del Otras opciones de tratamiento son la ciclobenzaprina, tramadol, gabapentina, pramipexol y oxibato sódico AINE: antiinfl amatorios no esteroideos; IRSN: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la ferior a la de la amitriptilina (–1,64). Basándose en los datos tionarios de depresión y de catastrofi smo. La depresión es un anteriores habría fundamentalmente 3 posibilidades: aspecto clave en el tratamiento del dolor porque disminuye la efi cacia de los analgésicos. El catastrofi smo también co- a) Utilizar un ISRS (evitando el citalopram) y valorar com- rrelaciona con mayor intensidad y sensibilidad al dolor, así binarlo con otros fármacos de acción analgésica en fi - como a mayor discapacidad. Por otra parte, está demostrado bromialgia (amitriptilina a dosis bajas, pregabalina, cic- que el papel del catastrofi smo (un factor cognitivo existen- te en todos los síndromes de dolor crónico) como factor de b) Emplear el inhibidor dual de la recaptación de nora- cronifi cación y discapacidad es mucho más importante en la drenalina duloxetina (o milnacipram cuando esté co- fi bromialgia que en otras enfermedades60 (tabla 7).
mercializado en España) y valorar posibles asociaciones (evitando los antidepresivos tricíclicos ya que tienen un El más reciente y exhaustivo metaanálisis sobre la efi - cacia de los antidepresivos en el tratamiento de la fi bro- c) Utilizar amitriptilina en dosis antidepresivas asumiendo mialgia60 concluye que los antidepresivos tricíclicos mues- tran una efi cacia elevada (magnitud del efecto [ME]: –1,64; intervalo de confi anza [IC] del 95 %, –2,7 a –0,71); los IMAO No hay ECA que comparen estas estrategias terapéu- una efi cacia media (ME: –0,54; IC del 95 %, –1,02 a –0,07), ticas, pero las 3 opciones parecen válidas. En otros cuadros mientras que tanto ISRS como los IRSN sólo demuestran una de dolor crónico que asocian depresión otra alternativa es efi cacia pequeña (ME: –0,39; IC del 95 %, –0,77 a –0,01 para utilizar un antidepresivo tricíclico con mejor perfi l de efec- los ISRS, y ME: –0,36; IC del 95 %, –0,46 a –0,25). Parecen tos secundarios que la amitriptilina. Está opción no parece especialmente útiles no sólo en la depresión, sino también recomendable en la fi bromialgia, ya que el único ECA con en dolor, fatiga, sueño y calidad de vida. nortriptilina no mostró superioridad sobre el placebo55,56.
Además de los antidepresivos y la pregabalina hay un conjunto de fármacos que han demostrado efi cacia en al menos un ECA y que deben considerarse como alternativas: Aunque según algunos metaanálisis61 son los antidepresi- ciclobenzaprina, tramadol, gabapentina, pramipexol y oxi- vos más efi caces, su tolerancia es limitada y producen impor- tantes interacciones con otros fármacos, un aspecto a tener muy en cuenta en pacientes polimedicados como éstos. Por otra parte, los metaanálisis acerca de la efi cacia de los anti- Recomendaciones para el tratamiento del grupo 2
depresivos tricíclicos concretos presentan resultados limitados. de Giesecke
Así, cuando se analiza amitriptilina62, que es el antidepresivo más estudiado, se confi rma que dosis de 50 mg/día (4 ensayos Este subgrupo se caracteriza por un elevado grado de controlados) no demuestran un efecto terapéutico comparado dolor junto a la presencia de elevadas puntuaciones en cues- con placebo. Existe alguna evidencia de que 25 mg/día de ami- Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia Tabla 7 Recomendaciones generales para el grupo 2
Recomendación
Grado de recomendación
Calidad de la evidencia
Si existen niveles moderados o graves de depresión se recomienda utilizar Los antidepresivos de elección son los denominados duales: duloxetina (60-120 mg/día) o milnacipram (100 mg/día). Los antidepresivos tricíclicos son igual de efi caces, pero presentan múltiples efectos secundarios e interacciones medicamentosas, por lo que son peor tolerados en pacientes polimedicados, como es habitual en fi bromialgia Si existen niveles elevados de catastrofi smo es recomendable usar psicoterapia cognitivo-conductual. No parece que el catastrofi smo disminuya con tratamiento farmacológico y es un constructo que empeora notablemente el pronóstico Si existen niveles moderados o graves de ansiedad se recomienda utilizar un antidepresivo (ISRS, duloxetina o venlafaxina) o pregabalina En caso de niveles elevados de hiperalgesia está indicado el uso de triptilina son efi caces a corto plazo (< 8 semanas). Sin embargo, maco en fi bromialgia66-67 aunque los datos son contradic- no parece que dosis mayores sean efi caces ni que ninguna dosis torios, ya que hay estudios que no encuentran efi cacia.
sea efi caz a un plazo mayor de 8 semanas.
Sobre estas bases, no podemos recomendar el uso siste- mático de ISRS en la fi bromialgia.
Inhibidores de la monoaminooxidasa Aunque la efi cacia de estos fármacos es moderada, no se Antidepresivos inhibidores de la captación de sero- encuentran accesibles en España y, además, la gran variedad de interacciones farmacológicas y alimentarias que produ-cen los desaconsejan totalmente en pacientes polimedicados a) Duloxetina. Es el antidepresivo no tricíclico que cuenta con mayor evidencia científi ca68,69. En dosis habituales (60-120 mg/día) mejora el dolor y el funcionamiento general del paciente con o sin depresión. Inhibidores selectivos de la recaptación de seroto- b) Milnacipram. Es un antidepresivo dual, inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina que, en dosis habituales (100-200 mg/día), mejora el dolor y el funcio- Son los antidepresivos más utilizados, sin embargo, su namiento general de los pacientes con fi bromialgia70. utilidad en la fi bromialgia es limitada. Los estudios por fár-macos específi cos demuestran lo siguiente: La ansiedad es otro síntoma frecuente en este subtipo de fi bromialgia, como se describe en la defi nición de Gie- a) Fluoxetina. Es el primer ISRS que se utiliza en fi bro- secke6. No hay evidencia científi ca que avale el uso de ben- mialgia, inicialmente asociada a la amitriptilina, y se zodiazepinas de forma crónica en estos pacientes. Se reco- ha llegado a la conclusión de que su combinación es mienda controlar este síntoma con antidepresivos (los ISRS más efectiva que el tratamiento de la fi bromialgia con paroxetina y citalopram así como los antidepresivos duales ambos aisladamente63. Estudios posteriores son contra- duloxetina y venlafaxina poseen la indicación de trastorno dictorios ya que mientras unos confi rman su efi cacia en de ansiedad generalizada en las dosis utilizadas como anti- diferentes dominios de la fi bromialgia, otros no encuen- depresivo) o con pregabalina71 que, además de ayudar con- tran que sea más efi caz que placebo64.
trolar el dolor, también posee la indicación de trastorno de b) Paroxetina65. Mejora el funcionamiento general de los ansiedad generalizada (a dosis de 150-450 mg/día). pacientes con fi bromialgia aunque no presenten depre-sión ni ansiedad, pero su efecto sobre el dolor parece Algunos pacientes de este subgrupo pueden presentar niveles elevados de hiperalgesia. En ellos estaría indicado el c) Citalopram. También hay estudios positivos de este fár- tratamiento con gabapentina o pregabalina72.
Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia Tabla 8 Recomendaciones generales para el grupo 3
Recomendación
Grado de recomendación
Calidad de la evidencia
En pacientes con fi bromialgia con alto grado de afrontamiento de la enfermedad y con bajo perfi l catastrofi sta de su problema, no se puede recomendar de forma general tratamiento farmacológico y/o psicológico de tipo cognitivo-conductual, ya que parten de un adecuado nivel de partida para «convivir» con su enfermedad El tratamiento farmacológico se debería proponer para tratar el dolor y los síntomas añadidos a la enfermedad, según la evidencia clínica disponible y experiencia del médico, al igual que en los otros subgrupos Serían recomendable terapias psicológicas de mantenimiento a lo largo de Se debe recomendar ejercicio aeróbico supervisado como en el resto de subgrupos, incluso con mayor posibilidad de continuidad de seguimiento, debido a la supuesta mayor motivación de los pacientes derivado de su mejor estado anímico inicial y mayor nivel de hiperalgesia La psicoterapia parece imprescindible en este subgrupo Hay pocos estudios controlados a medio y largo plazo de pacientes que muestra distorsiones cognitivas medibles (como máximo de 6 meses de duración)75,76 para el tratamien- como es el catastrofi smo. Algunas de las psicoterapias que to paliativo de la sintomatología asociada a la fi bromialgia que hayan demostrado efi cacia comparada al placebo. Por este motivo, se recomienda en este subgrupo de pacientes a) Cognitivo-conductual. Aunque los estudios demues- el uso estos tratamientos (pregabalina o duloxetina) en fun- tran que la terapia cognitivo-conductual aislada ción de la experiencia clínica previa de los profesionales con utilizada en pacientes de fi bromialgia en general no muestra claros benefi cios sobre programas grupales de educación o ejercicio, en subgrupos específi cos como La efi cacia encontrada en los estudios mencionados éste, en los que hay gran malestar psicológico, resulta- parece independiente de si los pacientes presentaban al- teraciones anímicas previamente o no. Sin embargo, no b) Meditación. Se demuestra que la psicoterapia basada en se ha estudiado específi camente la efi cacia teniendo en la meditación (una sesión semanal durante 8 semanas) cuenta esta clasifi cación en subgrupos. Serían necesarios es efi caz en mejorar los síntomas de depresión en estos nuevos ensayos determinar el comportamiento de los fár- pacientes y se considera que es especialmente útil en macos en este subgrupo de pacientes que no tienen tras- tornos anímicos ni estados psicológicos alterados, ya que no habría un efecto benefi cioso antidepresivo sobreaña-dido (en el caso de la duloxetina) o ansiolítico (en el caso Recomendaciones para el tratamiento del grupo 3
de Giesecke
En este grupo se deberían implementar terapias encami- Este subgrupo se caracteriza por presentar valores nor- nadas a mantener y fortalecer los parámetros benefi ciosos en- males de depresión y ansiedad, muy bajos valores de catas- contrados (estado anímico, catastrofi smo y afrontamiento). trofi smo y el más elevado control percibido sobre el dolor, pero elevada hiperalgesia y sensibilidad al dolor (tabla 8). Se ha evaluado en varios estudios cómo afectan el ca- tastrofi smo, el afrontamiento y el estado anímico al curso Dadas sus características, este grupo es el que teórica- clínico y pronóstico de la fi bromialgia77,78, y cómo mejoran mente menos se benefi ciaría de un tratamiento farmacológi- dichos pacientes tras modifi car estas variables79,80. Sin em- co encaminado a mejorar el estado anímico, o al menos que bargo, no hay estudios específi cos sobre tal mejoría cuando intente ayudar a afrontar los síntomas anímicos relaciona- se parte de un estado anímico adecuado, un nivel de afron- dos con la enfermedad. Tampoco sería el grupo más indicado tamiento de la enfermedad alto y un nivel de catastrofi smo para realizar terapias cognitivas encaminadas a reforzar di- bajo. Parece obvio que en estos casos estaría menos indicada cho estado anímico y/o de afrontamiento de la enfermedad, una terapia específi ca para mejorar estos parámetros, y sí en ya que éste se encuentra en un nivel adecuado.
cambio una terapia psicológica de reforzamiento de estas Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia variables, pero debe realizarse un estudio con una metodo-logía adecuada para comprobar dicha argumentación. Se acordó, por tanto, que en el abordaje de los diferen- tes subgrupos la base de tratamiento común consiste en la Existe un alto nivel de evidencia de que el ejercicio educación e información a los pacientes, (entendiendo como aeróbico supervisado tiene efectos benefi ciosos sobre la educación la corresponsabilización del paciente en el cum- capacidad física y ciertos síntomas asociados a la fi bro- plimiento de las diversas estrategias) y el ejercicio físico (de mialgia81. Todavía falta conocer si estos benefi cios se man- tipo aeróbico, de fortalecimiento muscular y de fl exibilidad/ tienen a largo plazo. Aunque tampoco hay estudios es- estiramiento, aunque los pacientes con fi bromialgia los tole- pecífi cos acerca de tales benefi cios en este subgrupo de pacientes, no parece a priori existir ningún impedimento para su recomendación, sino al contrario, el partir de un Respecto al tratamiento farmacológico también exis- buena adecuación a la enfermedad haría teóricamente más te un consenso claro en no recomendar el uso de analgé- fácil iniciar y mantener dicho tratamiento. Además, en es- sicos. Los AINE y el paracetamol no son efi caces (su modo tos pacientes la hiperalgesia se encuentra elevada, y se ha de acción no es congruente con la fi siopatología de la fi - visto que con este tipo de terapia disminuye el dolor y los bromialgia). Esto resulta especialmente importante ya que a pesar de que la evidencia, los expertos y hasta el propio paciente manifi estan esta falta de efi cacia, estos fármacos acostumbran erróneamente a ser el primer paso terapéutico. CONCLUSIONES
Los opiáceos mayores tampoco han demostrado ser efi caces. El tramadol, en ensayos clínicos con bajo nivel de evidencia, Entre los numerosos consensos publicados sobre la fi - y la amitriptilina en dosis bajas, parece que presentan algún bromialgia, son escasos los que se han realizado mediante efecto analgésico, aunque esta última se emplea habitual- la coordinación de las diversas especialidades que diag- mente para mejorar la calidad del sueño y la fatiga. Pero nostican o tratan el síndrome. Además, contrariamen- la pregabalina es el fármaco más utilizado, por haberse de- te a la propuesta mayoritaria de las guías vigentes, que mostrado efi caz en varios ensayos clínicos Ha sido el primer contemplan la fi bromialgia de manera unitaria, todos los fármaco aprobado por la FDA para esta indicación. profesionales consultados en el grupo de expertos, cada uno de ellos desde su propia práctica, clasifi can la fi bro- Es común también en todos los subgrupos el uso de an- mialgia en diversos subgrupos para su mejor abordaje. tidepresivos, ya sean ISRS, duales, IRSN o amitriptilina en Por este motivo el primer paso para la elaboración del dosis antidepresivas. El tratamiento antidepresivo en fi bro- consenso ha consistido en la elección de una clasifi cación mialgia también está evolucionando y la FDA ha aprobado de fi bromialgia que permitiera asignar a los pacientes en recientemente dos fármacos nuevos, duloxetina y milnaci- diferentes subgrupos según una serie de características pram. Estos IRNS parecen tener más efi cacia sobre el dolor distintivas. Después del análisis de las diversas clasifi ca- ciones publicadas, el grupo de expertos responsable de este documento acordó que la clasifi cación que mejor se Independientemente de estas recomendaciones genera- adapta a la práctica clínica, y que además ha sido elabo- les en el manejo del subgrupo 1, que es el que con mayor rada de forma más rigurosa es la propuesta por Giesecke6. frecuencia se presenta en la práctica clínica, debería aten- Esta clasifi cación agrupa a los pacientes en tres grupos derse especialmente la ansiedad y depresión, mientras que distintos, en función de su valoración según tres aspectos en el subgrupo 2, donde el catastrofi smo es un factor de clave: la hiperalgesia, la depresión/ansiedad y el catas- cronicidad, la psicoterapia es imprescindible además del tra- trofi smo. Esta valoración permite seguir un algoritmo de tamiento de la ansiedad y la depresión. Por último, en el diagnóstico y evaluación de la fi bromialgia con el que es- subgrupo 3, donde la depresión/ansiedad es baja y el afron- tudiar procesos asociados y poder subclasifi carla. En cual- tamiento alto, es donde encontramos mejores respuestas a quier caso, aunque en el momento actual ésta es la mejor las pautas indicadas, y no es tan necesario el uso de antide- forma disponible de clasifi cación, es probable que en el presivos ni de psicoterapia, sino insistir más en el ejercicio futuro se elaboren otras clasifi caciones más ajustadas a la práctica clínica, que no den tanto valor al concepto de alteración psicológica. Este documento de consenso ha intentado establecer unas pautas comunes entre las diversas especialidades que La primera ronda del Delphi puso de manifi esto una atienden al paciente fi bromiálgico para que, en caso de se- importante disparidad de criterios respecto al manejo de la guirse, eviten o reduzcan la confusión que sufre el paciente fi bromialgia. Sin embargo, se observó que había un consen- por las cambiantes posibilidades terapéuticas que les ofre- so en la necesidad de tener en cuenta subgrupos diferen- cen en las diversas puertas a las que llaman. Añade la ventaja tes de pacientes y en utilizar un tratamiento básico común de poder observar en el futuro si las pautas establecidas cla- para todos los subgrupos basado en información, educación rifi can el grado de conocimiento sobre la efi cacia de los tra- y ejercicio físico. La segunda ronda ya permitió establecer tamientos propuestos, bien en su conjunto, bien en concreto diferencias entre los tratamiento que comúnmente se usan sobre subgrupos específi cos. Sabemos que cada paciente es único y que requiere un tratamiento individualizado, pero Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fi bromialgia que hacerlo siguiendo un marco común de actuación como fi bromyalgia syndrome: relationship to somatic and psychoso-cial variables. Psychosom Med 2004;66:837–44.
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Source: http://www.sen.es/pdf/2010/consenso_fibromialgia_2010_esp.pdf

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