Microsoft powerpoint - bragason funksjonellepsykoser isps

Funksjonelle psykoser hos
Sent debuterende schizofreni
(LOS), meget sent debuterende
scizofreni-lignende psykose
(”Parafreni”), mani, psykotisk
depresjon
Psykoser hos eldre -
Psykopatologi
• Psykose = Realitetsbrist• Realitetsbrist: • Hørsel-• Syns-• Taktile-• Lukt- • Megalomane• Persekutoriske• Hypokondriske • Tankeflukt• (Assosiasjonsforstyrrelser) Type lidelse
Prevalens = Forekomst
Hal usinasjoner: 6.9%Forvirringstilstander: 5.5% • Kognitiv svikt, enten midlertidig (=delirium) forklarer høy forekomst og stigning med ”funksjonel e psykoser. Forekomst ca 1% Psykoser hos eldre -
Psykopatologi
• Meget sent debuterende schizofreni-lignende – Persekutoriske vrangforestil inger og– Hal usinasjoner (Ofte hørsels- taktile- og lukt-)– Sjelden el er aldri tankeforstyrrelser – Tankeforstyrrelser - Tankeflukt– (Megalomane) vrangforestil inger – Depressive (stemningskongruente) vrangforestil inger– (Hal usinasjoner) Meget sent debuterende schizofreni-
lignende psykose (”Parafreni”)
• Definisjon: Funksjonel psykose som
kjennetegnes av vrangforestil inger og hal usinasjoner som oppstår i høy alder (>60 år).
• Historikk:
– Emil Kraepelin 1909
– Begrepet falt i unåde
– Vekket igjen til livet av Sir Martin Roth 1953: Late
paraphrenia
– Begrepet lever fremdeles men pendelen svinger nå – Diagnosen finnes ikke i ICD 10 el er DSM IV
Meget sent debuterende schizofreni-
lignende psykose (”Parafreni”)(2)
• Historikk: (forts.) Delte meninger. Bredt
sammensatt konsensus-gruppe publiserte i bok i 1999 og i American Journal of Psychiatry feb 2000 “Consensus Statement of the International Late Onset Schizophrenia Group” (Howard et al. 2000). – Sent debuterende schizofreni (>40 år)– Meget sent debuterende schizofreni-lignende Meget sent debuterende schizofreni-
lignende psykose (”Parafreni”) (3)
• Epidemiologi:
– Klar overvekt av kvinner(Bl. a Kay & Roth ’61), – Klar overvekt av tunghørte og døve (45% v/ 22% hos pas. m/ affektiv – Overrepresentasjon av immigranter og flyktninger?(Reeves et al 2001) • Beskrivelse:
– Enslige eldre kvinner (Bl. a Kay & Roth ’61),– Mange aldri gifte, mange skilte (Bl. a Kay & Roth ’61), – Relativt lav fertilitet (Bl. a Kay & Roth ’61), – Seksualfungering ofte dårlig (Bl. a Kay & Roth ’61), – Beskrives ofte som vanskelige (dårlige) mødre (Bl. a Kay & Roth ’61), – Premorbid personlighet ofte avvikende: (Bl. a Kay & Roth ’61), • Schizoid personlighetsforstyrrelse• Paranoid personlighetsforstyrrelse Meget sent debuterende schizofreni-
lignende psykose (”Parafreni”) (4)
• Debuterer etter en prodromal periode (6 - 18 mnd.) m/ økende isolasjon, mistenksomhet og irritabilitet (Bl. a Kay & Roth ’61), • Vrangforestil inger og hal usinasjoner knyttet til bolig: – Ofte naboer som invaderer intimsfære • ”Partition delusions” - Gulv, tak og vegger mister sin grensefunksjon (Herbert &Jacobson ’67, Pearlson et al. ’89, Howard et al. ’92), – Ofte seksuel undertone, evt. grotesk seksuelt innhold, blir voldtatt et – Spesielt interessert i (å plage) pas. med strøm, stråler, gasser, diverse våpen og apparater(Bl. a Kay & Roth ’61), – Ofte identifisert som “utgrupper”: • Stoffmisbrukere• Innvandrere• Kriminel e Meget sent debuterende schizofreni-
lignende psykose (”Parafreni”) (5)
• Ønskeoppfyllelse?
– ”Phantom boarder delusion” (Rowan ’84)– Fart og spenning i en grå og trist hverdag.
• Hørselshal usinasjoner• Taktile hal usinasjoner• Lukthal usinasjoner, -gass!• Synshal usinasjoner - ”Charles Bonnet syndrome • I motsetning til schizofreni er parafreni en partiell
psykose:
– Fører sjelden til personlighetsmessig desintegrering– Pasientene er sjelden autistiske el er tankeforstyrrede Meget sent debuterende schizofreni-
lignende psykose (”Parafreni”) (6)
• Innleggelse?
– Noen ganger nødvendig hos de som agerer på sine opplevelser og forestil inger el er stor subjektiv lidelse: • Klager el er trakassering av naboer• Klager til borettslag• Hyppig flytting • Nissen flytter altid med på lasset!
• El ers ambulant behandling:
Meget sent debuterende schizofreni-
lignende psykose (”Parafreni”) (7)
• Etablering av et terapeutisk forhold
– Ikke argumentere mot vrangforestil inger!
– Ikke trekke opplevelsene i tvil!
– Respektere pasientens meninger og opplevelser!
– Bekrefte følelsen av å være plaget og trakassert -
• Styrking av nettverk
– Ofte lite å bygge på (liten og fjern familie, få venner)
– Dagsenter, eldresenter. Overtale, følge.
– Hjemmehjelp, hjemmesykepleier
– Forsøke å bryte isolasjonen!
• Antipsykotisk medikasjon
Mani hos eldre:
Epidemiologi
– Roth 1955: 14/464 innlagte >60.
– Nyere undersøkelser: ~5% av innlagte eldre.
• Flere kvinner enn menn.
• Risikofaktorer: – Medikasjon (levodopa, procyklidin (Kemadrin), steroider)– Infeksjoner (Q fever, Encephalitt)– Tumor cerebri (vanligvis nondominant hemisfære)– Stroke (Hjerneslag). Depresjon er meget vanlig, Mani ytterst sjelden: 3/700 ! 50% av de har slektsanamnese! – Demens: 3% av al e manier hos eldre er forbundet med demens. Mani hos eldre.
Etiologi
– Direkte forårsaket av somatisk sykdom el er medisin. (Endokrin sykdommer, medikasjon, infeksjon, cancer, epilepsi) – Vanligere ved sen debut og/el er negativ slektsanamnese er påvist øket forekomst av subkortikal patologi ved MRI.(Leukoaraiosis) – Den er (sannsynligvis) tegn på vaskulær forstyrrelse.
Mani hos eldre:.
• Beskrivelser fra 60 og 70 tal et fremhever – Mer fremtredende depressive symptomer, dysfori og stemningsinkongruente vrangforestil inger, sjeldnere tankeflukt. (Post ’65) – : Mindre “smittsom” eufori, mere fiendtlighet og • Nyere undersøkelser tyder på at manier hos Psykotisk depresjon
• Hvor vanlige er vrangforestil inger ved depresjoner Prevalens av alvorlig depresjon er 3% (Baldwin ’88) – 24% av henviste til alderspsykiatri (Murphy 1983)– 53% og 44% blant inneliggende eldre (Post, 1972 og Baldwin & Jol y • Hva slags vrangforestil inger?(Baldwin ’92) – Forfølgelse (12) (4 med stemningsinkongruente vrangf.)– Hypokondriske (11)– Nihilistiske (4)– Skyld (3)– Fattigdom (1) Psykotisk depresjon
– Baldwin konkluderte i 1992 med at dette var uklart, men at behandlingsresultater var forskjel ige for psykotiske v/ ikke psykotiske eldre. Trolig knyttet til forandringer i dopaminaktivitet, enten aldersrelaterte el er strukturel e hjerneskader, neppe genetisk betinget.
Behandling av psykoser hos
eldre - Generelle synspunkter
– Ved motorisk overaktivitet / utagering– For å skjerme for inntrykk– Spesielt effektivt ved mani– En spesifikk form for miljøbehandling– Krever som regel anvendelse av Tvungent psykisk helsevern med døgnopphold i h.h.t Psykisk helsevernloven – Hvis behov for skjerming => Vanligvis grunn til – Ytterst sjelden behov for tvangsmidler hos eldre.
Reseptorprofil:
Konsekvenser for eldre
• Ekstrapyramidale bivirkninger er knyttet til forholdet mel om affinitet til 5-HT2A og D 2: Jo høyere, jo mindre sannsynlighet – Medikamentindusert parkinsonisme– Akatisi– (Akutte dystonier)– Tardive dyskinesier • Størst sannsynlighet ved bruk av tradisjonel e • Mindre sannsynlig ved bruk av nyere (”atypiske”) Reseptorprofil:
Anticholinerg effekt
• I til egg til de tradisjonel e høydosenevroleptika, har clozapin (Leponex®) høy affinitet for muskarin
reseptorer i motsetning til risperidon (Risperdal®) og
quatiapin (Seroquel®) =>Større sannsynlighet for
anticholinerge bivirkninger:
– Sentrale (m ):
– Perifere (m og m ):
• Munntørrhet• Akkomodasjonsforstyrreler• Urinretensjon• Tachycardi Alfa-adrenerg
og histamin-blokkering
affinitet tyder på tendens til åforårsake ortostatisk hypotensjon.
• Affinitet for H -reseptorer tyder på
trøtthet som bivirkning, jfr. høydosenevroleptika.
Langtidsbivirkninger:
Tardive dyskinesier
– Munn og kjeve– Truncus– Overekstremiteter • Oppstår ved langtidsbruk• Forverres (ofte) av seponering• Kan bli irreversible• Økt sannsynlighet bl. a. ved – Høy alder (26 - 33% insidens ved 1 års behandling (Potensielt) farlige bivirkninger:
Malignt nevroleptikasyndrom
– Hypo-/hypertensjon– Tachycardi– Svetting– Sikling– Feber • Pasienter med Lewy-legeme demens står i stor fare (50%)!
Forskjeller mellom nevroleptika:
Nye (“atypiske”) nevroleptika.
– Mindre tendens til å gi EPS– El ers innbyrdes ulike– Uklart hvem og i hvilken grad de kan gi TD og MNS.
– Begrenset erfaring hos eldre.
• Clozapin (Leponex®)• Risperidon (Risperdal®)• Olanzapin (Zyprexa®)• Quetiapin (Seroquel®) Clozapin (Leponex®)
• Oppdaget og tatt i bruk tidlig på 70- • Tatt i bruk igjen på slutten av åttital et og fikk stor utbredelse grunnet effekt påel ers behandlingsresistente psykoser.
• Uegnet til gamle (Unntatt evt. Parkinson pas.) grunnet histaminvirkning (trøtthet) og anticholinerg virkning (delir). Risperidon (Risperdal®)
• Mest undersøkt hos eldre (og demente). Størst • Ingen anticholinerg effekt => Ingen negativ kognitiv • Affinitet til α gir ortostatisk hypotensjon.
• Ingen effekt på H => Ikke døsighet/sedasjon.
• Gir EPS ved høyere doser.
• Har trolig ikke særlig god effekt ved affektive • Dosering: 0.25 - 0.5 mg x 1, øke med 0.25 mg hver Olanzapin (Zyprexa®)
• Friske eldre: Forlenget halveringstid: 51.8 • Uvisst hvorvidt olanzapin har anticholinerg effekt. Tidlige in vitro data tydet på dette, mens nyere in vivo studier peker i motsatt retning.
• Lavere dosering enn hos voksne: 2.5 - 7.5 mg • Vektøkning og sedasjon viktigste bivirkninger • Kan ha spesielt god virkning ved affektive Quetiapin (Seroquel®)
• Lite undersøkt hos eldre• Det som ligner mest på clozapin (Leponex®)• Fritt for EPS => egnet til spesielt sensitive• Gir ikke vektøkning • Har affinitet til α : Ortostatisk • Dosering hos eldre: Starte med 12.5 - Valg av preparat og doser
• Nye / atypiske nevroleptika nå førstevalg grunnet mindre • Best dokumentasjon / mest erfaring for risperidon (Risperdal®) og olanzapin (Zyprexa®).
• Quetiapin (Seroquel®) gir ingen EPS, olanzapin (Zyprexa®) av og til og risperidon (Risperdal®) relativt ofte ved høyere doser.
• Olanzapin (Zyprexa®) gir vektøkning.
• Olanzapin (Zyprexa®) (og trolig Quetiapin (Seroquel®)) har • Tradisjonel e midler har fortsatt en plass hvis viktig med rask kontrol el er ved behandlingsresistens: – Haloperidol (Haldol®) el er Zuklopentixol (Cisordinol®) Behandling av psykotiske
depresjoner og mani hos eldre
– Førstevalg ved psykotisk depresjon– Har klar antimanisk virkning!– Bilateral elektrodeplassering er sannsynligvis å – Kan være å foretrekke hos pasienter som er svært dårlige, sliter seg ut el er tåler medikamentene dårlig.
– Litium bør seponeres før ECT p.g.a. fare for status epilepticus og forlenget effekt av succinylcholin.

Source: http://www.sykehuset-innlandet.no/omoss/avdelinger/psykisk-helsevern/Documents/ISPS%202012%20-%20presentasjoner/ISPS%202012%20-%20Bragason%20-%20Funksjonelle%20psykoser%20hos%20eldre.pdf