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PROTOCOLO TÉCNICO PARA AUTORIZAÇÃO DE IMPLANTE DE
DIU HORMONAL (MIRENA)
Este documento deve ser totalmente preenchido e encaminhado para autorização prévia.
BENEFICIÁRIA
N° DO CARTÃO DA UNIMED
MEDICO SOLICITANTE
CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO
Necessidade de contracepção em paciente portadora de endometriose confirmada com exame anátomo-patológico (anexar), após tratamento inicial com fármaco indutor de amenorréia (Zoladex, Lupron, Neo-Decapeptyl, Synarel, Depo-Provera, Cerazette ou similar). Necessidade de contracepção em paciente portadora de adenomiose (quadro clínico de dismenorréia secundária acrescido de diagnóstico por imagem: ultrasonografia com Doppler Color ou RM da pelve) anexar laudo.
Necessidade de contracepção em paciente com história clínica de hipermenorragia idiopática (diagnóstico por imagem sem diagnóstico etiológico) e anemia de repetição, anexar laudo.
Alternativa contraceptiva temporária para pacientes que tenham experimentado todos os demais
métodos contraceptivos, sem apresentar adaptação. O médico cooperado solicitante deverá
relacionar todos os métodos contraceptivos experimentados anteriormente:
Rua Barão do Cerro Azul, 594 – CEP 85802-050 – Cascavel – Paraná Telefone (45) 3220-7000 Fax (45) 3220-7001 (45) 3220-7002 CRITÉRIOS PARA EXCLUSÃO - CONTRA INDICAÇÃO ABSOLUTA
Alterações anatômicas do útero que impeçam uma correta posição do DIU Antecedentes de Doença Infalmataória Pélvica por duas ou mais vezes Câncer cérvico-uterino, do endométrio, do ovário ou coriocarcinoma Cervicites por Chlamýdia, Micoplasma, Ureaplasma ou Neisseria Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses Doença hepática aguda ou tumor hepático Existência de contracepção definitiva num dos cônjuges, a saber, SIM ( ) NÃO ( )laqueadura ou vasectomiaPortadoras de câncer de mama Sangramento genital sem diagnóstico etiológico estabelecido CONTRA INDICAÇÃO RELATIVA
Enxaqueca focal com perda de visão assimétrica ou outros sintomas SIM ( ) NÃO ( )indicativos de isquemia cerebral transitóriaIdade inferior a 20 anos Pré-menopausa (avaliação médica da necessidade de método em paciente SIM ( ) NÃO ( )com idade superior a 45 anos)Presença de doença cardíaca valvular complicada (fibrilação atrial), pelo SIM ( ) NÃO ( )risco de tromboembolismo Presença de miomas uterinos Tromboembolismo ou risco aumentado para este Rua Barão do Cerro Azul, 594 – CEP 85802-050 – Cascavel – Paraná Telefone (45) 3220-7000 Fax (45) 3220-7001 (45) 3220-7002 OBSERVAÇÕES
a) Estes critérios para exclusão do fornecimento de DIU HORMONAL são embasados em conhecimentos recentemente publicados e aceitos pela comunidade científica, podendo estar sujeitos a mudanças conforme o surgimento de novos dados ou diretrizes fornecidas em medicina baseada em evidência.
b) A presença de qualquer critério acima descrito evidencia contra-indicação absoluta para uso c) O fornecimento de dispositivo intra-uterino hormonal (Mirena) ocorrerá após preenchimento de formulário “Protocolo Técnico para Autorização de DIU hormonal (Mirena)” por médico cooperado, não estando presentes nenhuma das contra-indicações absolutas. Se estiverem presentes alguma das contra-indicações relativas, a liberação do referido dispositivo deverá ter acordo de pelo menos mais um médico cooperado ginecologista, além do solicitante. d) Conforme Resolução Normativa – RN 192 de 27 de maio de 2009, que dispõe sobre a cobertura aos atendimentos nos casos de planejamento familiar e dá outras providências, o Endoceptivo Mirena será liberado somente nos casos onde a anticoncepção se faça necessária. Somente o médico assistente (ginecologista) está apto para indicar, contra indicar e inserir o dispositivo (endoceptivo).
e) O médico assistente e a paciente assinarão um termo que comprove que a paciente e/ou parceiro não tenham método anticoncepcional cirúrgico (laqueadura e/ou vasectomia). Este documento depois de preenchido e assinado ficará arquivado na sede da Unimed.
f) O médico assistente deverá assinar um termo mencionando que o Endoceptivo (Mirena) foi inserido na paciente para a qual foi solicitado.
g) A Unimed liberará apenas um Mirena (Endoceptivo) por beneficiário, no período de 5 (cinco) anos contados da data de inserção. Nos casos de expulsão espontânea ou remoção do endoceptivo não haverá nova cobertura dentro do prazo acima estipulado.
h) O Mirena será entregue diretamente no consultório do médico assistente (ginecologista), depois de preenchido o termo com os dados da paciente e a assinatura de ambos (paciente e médico) i) A remoção do Endoceptivo fica a critério do médico e da beneficiária do método (ver item g).
j) Pedimos aos colegas criteriosa indicação do método.
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Médico Assistente
Médico Auditor Unimed Cascavel
Carimbo e assinatura
Carimbo e assinatura
Rua Barão do Cerro Azul, 594 – CEP 85802-050 – Cascavel – Paraná Telefone (45) 3220-7000 Fax (45) 3220-7001 (45) 3220-7002 TERMO DE SOLICITAÇÃO E CONSENTIMENTO DA INSERÇÃO DO ENDOCEPTIVO
(MIRENA)
Eu, __________________________________________________,_____ anos, (estado marital) _____________, identidade nº __________________, inscrita no CPF sob o nº____________________, ______________________________________________, _____________________________, declaro ser meu desejo me submeter à inserção do Endoceptivo (Mirena). Fui informada de forma clara que: a) a inserção do Mirena trata-se de método anticonceptivo, cuja colocação e retirada são realizadas no consultório do médico assistente, da especialidade de Ginecologia; b) que o prazo de validade do Endoceptivo é de 5 (cinco) anos, contados da data da colocação; c) que a Unimed liberará apenas um Mirena a cada 5 (cinco) anos;c.1.) que no caso de expulsão do mesmo, espontânea ou não, não terei cobertura para o procedimento e para o endoceptivo, pelo período de 5 (cinco) anos contados da data de sua inserção;c.2) que no caso de optar pela retirada do endoceptivo não terei cobertura para o procedimento e para o endoceptivo, pelo período de 5 (cinco) anos contados da data de sua inserção; d) que, devido ao uso do Mirena, podem ocorrer eventos adversos, tais como: cefaléia, dor no abdômen inferior, dor nas costas, afecções cutâneas, secreção vaginal aumentada, mastalgia, entre outros. Declaro não ser portadora de laqueadura e/ou meu parceiro ser portador de vasectomia, métodos definitivos de anticoncepção, cuja reversão é muito difícil e deverá ser feita por meio de outra cirurgia.
Declaro, ainda, atender as orientações relativas aos cuidados que devo tomar e demais rotinas que deverão ser por mim adotadas após a sua colocação/inserção, eximindo a Unimed de Cascavel – Pr de todas e quaisquer responsabilidades advindas da minha decisão de colocação/inserção do Endoceptivo.
Cascavel, ____ de _______________ de 20______.
_________________________ _____________________Nome e Assinatura Nome e AssinaturaMédico Solicitante/Assistente Beneficiária e Parceiro Rua Barão do Cerro Azul, 594 – CEP 85802-050 – Cascavel – Paraná Telefone (45) 3220-7000 Fax (45) 3220-7001 (45) 3220-7002 TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA INSERÇÃO DO ENDOCEPTIVO
(MIRENA)
Eu, Dr._____________________________________, inscrito no CRM sob o nº ___________, com endereço profissional na Rua __________________________________, na cidade de ______________________________, declaro que vou inserir o Endoceptivo (Mirena), modelo ____________,marca ______________________ fornecedor ____________________ recebido da Unimed de Cascavel - PR, autorização de protocolo nº ______________,na beneficiária _______________________________________________; mediante a sua autorização e concordância.
Cascavel, _____ de ______________________ de ______.
Nome Completo do Médico:__________________________________________ Assinatura:_______________________________________________________ CRM:____________________________________________________________ Rua Barão do Cerro Azul, 594 – CEP 85802-050 – Cascavel – Paraná Telefone (45) 3220-7000 Fax (45) 3220-7001 (45) 3220-7002

Source: http://www.unimedcascavel.com.br/suporte/Arquivos/DIU.pdf