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COUNTY COURT, COUNTY OF EL PASO, COLORADO Court Address: 20 East Vermijo Ave. Room 105
PO Box 2980 Colorado Springs, CO 80901-2980
Plaintiff: PEOPLE OF THE STATE OF COLORADO -v- Defendant(s):
• COURT USE ONLY • Case No: ___ T _______ CERTIFICATE OF COMPLETION
STATE OF 9 COLORADO 9 __________________________
COUNTY OF 9 EL PASO 9 TELLER 9 __________________
Court order regarding disulfiram - aka antabuse: 9 none to date
9 ____ x per week from ______________, 20___ through from ______________, 20___
Completion proof to be filed on or before: ______________, 20___ 9 monthly 9 quarterly
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SIGNATURE OF VERIFIER'S VERIFIER'S DATE PERSON GIVING PRINTED PHONE ANTABUSE VERIFICATION NAME OR AGENCY NUMBER TAKEN
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I ACKNOWLEDGE THAT THE ABOVE INFORMATION IS CORRECT
____________________________________Defendant’s Signature
INSTRUCTIONS RE COMPLETION PROOF
When completed - mail or file this form directly with the Clerk of Court - address in above caption
DEFENDANT KEEP A COPY IN YOUR PERSONAL RECORDS FOR 5 YEARS
Form provided as courtesy via internet www.gustafsonlaw.com - posted to website May 20, 2005
Robert D. Gustafson - Colorado Attorney Registration No. 10930
6538 Charter Drive, Colorado Springs, CO 80918 Ph: (719) 260-1002 Fax (719) 260-1002
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